Permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIP D)/ Surat Izin Kerja Dokter (SIK D)

Kepada Yth.
Bupati Indragiri Hulu
Cq. Bapak Kepala Badan Penanaman Modal Daerah
dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kab. Indragiri Hulu

Di –
PEMATANG REBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ................................................................................................
NIK : ................................................................................................
Alamat Praktek : 1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
No. Telepon : ................................................................................................
Berdasarkan Permenkes Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011, mengajukan permohonan Izin Praktek Dokter
bersama ini kami lampirkan;
1. Permohonan di atas materai 6000 ditujukan kepada Bupati Indragiri Hulu Cq. Kepala Badan Penanaman Modal
Daerah dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Indragiri Hulu
2. STR yang masih berlaku dan dilegalisir,-(1 rangkap)
3. Fotocopy Ijazah Dokter (Dilegalisir)
4. Surat Pernyataan pemilik untuk taat pada peraturan pada perundang-undangan yang berlaku di atas materai
Rp.6000,-(1 rangkap)
5. Surat Pernyataan Melaksanaan Tugas di atas materai Rp.6000,-(1 rangkap)
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
7. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek
8. SITU/ HO
9. Alamat dan Jam Praktik
10. Daftar Peralatan dan Obat yang digunakan
11. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI)
12. Foto Copy KTP
13. Foto langsung di BPMD-PPT Kab. Inhu
14. Materai Rp. 6000 = 2 lembar
15. Map tulang snelhecter warna hijau
16. SIP D pertama/kedua (untuk permohonan SIP D atau SIK D yang kedua/ketiga).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

.............., .......................... 20

Hormat Kami,
Pemohon

Materai 6.000

(...........................)
 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)/ SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB)

Kepada Yth.
Bupati Indargiri Hulu
Cq. Bapak Kepala Badan Penanaman Modal Daerah
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kab. Indargiri Hulu

Di –
PEMATANG REBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................................................................
Tempat Bekerja / Praktik : ...................................................................................................................
Anggota Organisasi Profesi : ...................................................................................................................
No. Telepon : ...................................................................................................................
Berdasarkan Peraturan Menteri kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan
Praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktek
Bidan (SIKB/SIPB ).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Permohonan di atas materai 6000 ditujukan kepada Bupati Indragiri Hulu Cq. Kepala Badan Penanaman Modal
Daerah dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Indragiri Hulu
2. SIB Bidan / STR yang masih berlaku dan dilegalisir,-(1 rangkap)
3. Fotocopy Ijazah Bidan dan Transkip Nilai (Legalisir)
4. Surat Pernyataan pemilik untuk taat pada peraturan pada perundang-undangan yang berlaku di atas materai
Rp.6000,-(1 rangkap)
5. Surat peryataan dokter penanggung jawab diatas materai Rp 6000,-(1 rangkap)
6. SIP dokter penanggung jawab yang masih berlaku diatas materai Rp 6000,-(1 rangkap)
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
8. Daftar peralatan praktik kebidanan
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi / IBI
10. Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat
11. Rekomendasi Teknis Dinas Kesehatan
12. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik
13. Surat pernyataan bersedia menjadi bidan full time diatas materai Rp 6000,-(1 rangkap)
14. Surat bekerjasama dengan Apotik diatas materai Rp 6000,-(1 rangkap)
15. Peta lokasi dan denah bangunan tempat praktik
16. SITU/ HO tempat praktik
17. Fotocopy KTP
18. Foto langsung di BPMD-PPT Kab. Inhu
19. Materai Rp. 6000 = 2 Lembar
20. Map Tulang Plastik warna Merah
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

……………………….. 20

Hormat Kami,
Pemohon

Materai 6.000
(...........................)
 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIP P)/ SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SIK P)

Kepada Yth.
Bupati Indargiri Hulu
Cq. Bapak Kepala Badan Penanaman Modal Daerah
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kab. Indargiri Hulu

Di –
PEMATANG REBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Alamat Tempat Tinggal
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Tempat Bekerja/ Praktik
Anggota Organisasi Profesi
HP / Telepon
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) dan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP) dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Permohonan di atas materai 6000 ditujukan kepada Bupati Indragiri Hulu Cq. Kepala Badan Penanaman
Modal Daerah dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Indragiri Hulu;
2. Fotokopi STR yang masih berlaku;
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan
gizi secara mandiri;
5. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Inhu;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Foto langsung di BPMD-PPT Kab. Inhu;
8. Fotokopi KTP;
9. Materai Rp. 6000.- sebanyak 2 lembar;
10. Map Tulang Plastik;
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

……………………….. 20

Hormat Kami,
Pemohon
Materai 6.000

(...........................)