SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………...

Pekerjaan : ……………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
No. Hp. : ……………………………………………………………………...
 
Selaku orang tua / wali dari siswa :

Nama : ……………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
NISN : ……………………………………………………………………...
Kelas : ……………………………………………………………………...
Nama Sekolah : SMAN 1 Sumber Marga Telang
Alamat Sekolah : Jalur 3 Desa Sumber Jaya Kec. Sumber Marga Telang – 30974
Kab. Banyuasin Prov. Sumatera Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya menyetujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas di SMAN 1 Sumber

Marga Telang.
2. Selaku orang tua / wali, saya mengijinkan siswa sebagaimana tersebut diatas untuk
mengikuti tatap muka terbatas di SMAN 1 Sumber Marga Telang
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan
oleh sekolah dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap muka terbatas yang aman
bagi seluruh warga sekolah.
4. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua / wali
dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas yang aman
bagi seluruh warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut menyukseskan
pembelajaran tatap muka terbatas yang aman bagi seluruh warga sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Sumber Jaya, 12 Juli 2021

Orang Tua / Wali Murid,

Materai
Rp. 10.000

------------------------------------------------