DRH Pemberkasan
DRH Pemberkasan
PAS
PHOTO
3X4
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama lengkap
2. NIP
6 Agama
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
Alamat
8.
Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e Propinsi
a. Tinggi ( Cm )
b. Berat badan ( Kg )
c. Rambut
9. Keterangan
Badan d. Bentuk muka
e Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
2. S L T P.
3. S L T A
4. DI
5. D1I
6. DIII/
AKADEMI
7. D IV
8. S 1
9. S2
10. S3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
13. Profesi
……………
Ijazah/tanda
Lamanya/tgl/ lulus/surat
No. Nama kursus/ latihan bln/thn keterangan Tempat Keterangan
s/d tgl/bln/thn tahun
1 2 3 4 5 6
II. RIWAYAT PEKERJAAN
Peraturan
Gol Berlaku Surat keputusan
yang
No Pangkat Gaji pokok
Ruang terhitung mulai dijadikan
penggajian tanggal Pejabat Nomor Tanggal dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
No Nama bintang / satya lencana / penghargaan Tahun perolehan Nama negara/instansi yang memberi
1 2 3 4
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
1. Isteri / Suami
Jenis
No Nama Tempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
1 2 3 4 5 6
Surat keterangan
No Nama keterangan Tanggal
Pejabat Nomor
1 2 3 4 6
1. Keterangan Berkelakuan Baik
Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………, ……………
Yang Membuat,
( ……………………………. )
PERHAT1AN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian
yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan paraf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-).