Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : TUMIIRAH
Tempat/Tanggal Lahir : Desa Lima,04 Mei 1988
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Gunung Pandan RT.006/RW.002
Kel.Takuti Kec.Mataraman

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di


wilayah Kecamatan Mataraman Kelurahan Takuti
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Takuti,05 Juli 2021


Mengetahui Yang menyatakan
Pembakal

BAYU SABDO PAMUNGKAS TUMIRAH

Anda mungkin juga menyukai