Nama : TUMIIRAH Tempat/Tanggal Lahir : Desa Lima,04 Mei 1988 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Lengkap : Gunung Pandan RT.006/RW.002 Kel.Takuti Kec.Mataraman
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di
wilayah Kecamatan Mataraman Kelurahan Takuti Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.