By submitting this form to AGROBANK,

Dengan menghantar borang ini,

☐ I/We hereby declare that:

Dengan ini saya/kami menyatakan bahawa:

• My/our financing is presently not under rehabilitation with Credit Counselling and
Debt Management Agency (AKPK);
Pembiayaan saya/kami pada masa ini tidak berada dalam proses pemulihan dengan Agensi
Kaunseling Kredit dan Pengurusan Hutang (AKPK);

• I/we am/are not an undischarged bankrupt or subject to a bankruptcy proceeding;

and
Saya/kami bukan bankrap yang belum dilepaskan atau tertakluk kepada sebarang prosiding
kebankrapan; dan

• I/We do not have a guarantor/joint customer for my financing; /I have obtained

consent from the guarantor for the selected option.
Saya/kami tidak mempunyai penjamin / pelanggan bersama untuk pembiayaan saya;
/saya/kami telah mendapat persetujuan daripada penjamin untuk pilihan tersebut.

I/we understand and agree that:

Saya/kami faham dan bersetuju bahawa:

☐ Normal profit will continue to be charged and accrued during the deferment period. This
may result in my/our financing tenure being extended.

Keuntungan biasa akan terus dicaj dan terakru dalam tempoh penangguhan. Ini boleh menyebabkan
tempoh pembiayaan saya/kami dilanjutkan.

☐ I/we have the option to engage the Bank to revise the monthly repayment/payment
amount and/or schedule if my/our financial has improved to reduce overall financing costs.

Saya/ kamimempunyai pilihan untuk melibatkan Bank untuk menyemak semula jumlah
pembayaran / pembayaran bulanan dan / atau jadual sekiranya kewangan saya bertambah baik
untuk mengurangkan keseluruhan kos pembiayaan.
☐ I/ we agree to furnish the Bank with relevant information as may be required after my/our
payment assistance has been approved;

Saya/kami bersetuju untuk memberi Bank maklumat yang relevan yang mungkin diperlukan selepas
bantuan bayaran saya/kami diluluskan;

☐ The Bank reserves the right to modify/rescind the payment financing assistance if I/we
have found to have made false, misleading, or incomplete representation in this application;
and

Bank berhak untuk mengubah / membatalkan bantuan bayaran pembiayaan jika saya/kami didapati
telah membuat pernyataan palsu, menyesatkan, atau tidak lengkap dalam permohonan ini; dan

☐ If I/we have missed my/our payment instalments that are due and unpaid in full by more
than ninety (90) days at the date of this application, I/we agree for the Bank to offer me/us a
customised solution that is more suitable for my/our financial circumstances. This may
include sharing my/our financing details with the Credit Counselling and Debt Management
Agency for further financial advice on managing my/our debt and allowing the Credit
Counselling and Debt Management Agency to access my/our CCRIS information.

Sekiranya saya/kami mempunyai tunggakan ansuran yang belum dibayar dan belum dibayar
sepenuhnya lebih dari sembilan puluh(90) hari pada tarikh permohonan ini, saya/kami bersetuju
untuk Bank menawarkan penyelesaian khusus yang lebih sesuai untuk keadaan kewangan
saya/kami. Ini mungkin termasuk berkongsi maklumat pembiayaan saya/kami dengan Agensi
Kaunseling Kredit dan Pengurusan Hutang untuk mendapatkan nasihat kewangan lebih lanjut
mengenai menguruskan hutang saya/kami dan membenarkan Agensi Kaunseling Kredit dan
Pengurusan Hutang mengakses maklumat CCRIS saya/kami.

If you require further details on the changes to your loan/financing obligations before confirming
your submission, or are having issues submitting your form, please call or contact [include relevant
hotline number or email address.

Sekiranya anda memerlukan butiran lanjut berkenaan perubahan obligasi pembiayaan anda sebelum
anda mengesahkan permohonan atau anda mempunyai sebarang isu berkaitan dengan
penghantaran borang permohonan anda, sila hubungi Pusat Panggilan Agrobank di talian 1-300-88-
2476 atau e-mel ke customer@agrobank.com.my.

Tandatangan :

Nama Pelanggan: ABDUL FATAH BIN SHAHARUDIN

Tarikh : 23/7/2021