ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA GAGAL NAFAS

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD KABUPATEN KARANGANYAR

Disusun Oleh :

INES HARDI PRATIWI

SN192032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

AKULTAS ILMU KESEHATAN

TAHUN AKADEMI 2020/2021

A. PENGKAJIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 02 Juni 2021, Jam : 10.00 W.I.B
Alamat : Krangggan tasikmadu, Karanganyar
Umur : 66 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
No Registrasi : 382xxx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. P
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Klien : anak
Alamat : Krangggan tasikmadu, Karanganyar
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Swasta

1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Alasan Masuk ICU
Gelisah, bicara tidak jelas, bingung

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 28 Mei 2021 pukul 12:00 WIB pasien dibawah oleh keluarga ke
IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan, sesak napas, dan lemes, keadaan umum
pasien lemah TD: 140/90 mmhg, nadi: 100x/menit, S: 36ºC, RR: 22x/menit,
SPO2 : 98% dan mendapatkan terapi injekai solvinex 8/jam, injeksi santagesik
/8jam, injeksi sohobion /24 jam, infus omeprazole /12 jam, injeksi granicentron
/8jam, infus levofloxacim/2 jam, injrksi arixtra /24 jam. kemudian pasien dibawa
ke isolasi, di isolasi pasien di rawat tanggal 29 Mei 2021 pasien di pindahkan ke
Ruang teratai 3 pada tanngal 30 mei 2021 dan di pindahkan ke ruang ICU pada
tanggal 2 juni 2021 dengan keluhan Keluarga pasien mengatakan pasien gelisah,
bicara tidak jelas dan bingung serta tubuh lemah Pengkajian lain :
KU : lemah
TD: 140/palpasi mmhg
Nadi: 131x/menit
S: 38,7ºC
 Respirasi: 28x/menit,
SPO2 : 93%
b. Riwayat Kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit tumor payudara
c. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit serupa, riwayat HT (+),
DM (-).
4. Primary Survey
a. Airway
pasien tidak terpasang ETT dan terpasang NGT, produksi secret ( + )
b. Breathing
Tidak terpasang junction risk, RR 28x/mnt
c. Circulation
Terpasang bed side monitor TD 140/palpasi mmHg, suhu 38,7°C, HR 81x/mnt,
capillary refill < 3 detik.
d. Disability
Kesadaran somenolen , GCS E4V3M5
e. Eksposure
Tidak terlihat adanya luka terbuka
5. Secondary Survey
a. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut tipis.
b. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reaksi cahaya (-)
c. Hidung
Kebersihan cukup, tampak terpasang NRM oksigen
d. Telinga
Terlihat ada sedikit serumen
e. Mulut
Bibir terlihat kering
f. Dada
1) Paru
Inspeksi : bentuk simetris, dinding dada sejajar perut, tidak ada
tarikan otot intrakosta.
Auskultasi : tidak ada nyeri tekan, paru kanan, kiri simetris
Perkusi : sonor
Palpasi : Rhonci (+), wheezing (-)
2) Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
Auskultasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Palpasi : detak jantung 46 x / mnt, S1- S2 int ® negative
3) Abdomen
 Inspeksi : distensi (-) dan contur (-)
Auskultasi : bising usus 20 x/mnt
Perkusi : tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Genetalia
1) Pasien terpasang kateter
2) produksi urin 300 ml, warna kuning jernih
3) tidak ada distensi pada vesika urinaria
h. Kulit
bersih, tidak icterik, tugor baik
i. Ekstremitas
1) Sistem Motorik Dan Reflek
4 5
- Ekstemitas kanan lemah
- Tonus normal, terpasang infuse ( tangan kiri ) 4 5
2) Kekuatan tungkai : sulit dievaluasi
- Akral hangat
- Sianosis
- Reflek babinsky positif
- Tidak ada kaku kuduk
6. Tertiary survey
a. Penunjang
Laboratorium tanggal 3 juni 2021
No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

1 Hemoglobin 10.5 g/dl 13.3-15.3

2 Hematokrit 33.4 % 35-47

3 Eritrosit 3.73 Juta / ul 4.1 – 5.1

4 Lekosit 18.75 Ribu / ul 4.4– 11,3

5 Trombosit 181 Ribu / ul 152 – 396

Hasil Ro Thorax : kardiomegali,

Hasil CT Scan : Infrak lakuner pada frontalis dan occipatalis kanan tak
tampak perdarahan maupun SOL intaknial pelebaran
prominen asimetris pada occipital horn ventrikel lateralis
b. Data Terapi
1) Infus :
- respar /24 jam
- levofloxacim /2 jam
- omeprazole /12 jam
 2) Injeksi :
- arixtra 2,5 mg/24 jam
- sohobion 500 mg/24 jam
- norages 500 mg/8 jam
- ceftezedime 1gr/ 24 jam
- Solvinex 1 gr/8 jam
- Granisentron 3 mg/ 8 jam

B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Penurunan ekspansi Pola nafas tidak
paru efektif
- Pasien mengatakan merasa
sesak
- Pasien mengatakan sulit saat
bernafas

DO :

- Pasien tampak sesak

- SPO 2 : 93%
- Terpasang NRM oksigen
- Terdapat secret kental di ET

2 DS : Anoreksia Resiko nutrisi kurang

- Pasien mengatakan tidak dari kebutuhan
selera makan, karena saat
makan pasien merasa mual
dan ingin muntah
- Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya
memakan setengah dari
porsi makan yang diberikan
DO :
- Pasien tampak lemah
- Wajah pucat
- Membran mukosa kering

3 DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas

- Pasien mengatakan merasa
 lemas, tidak bisa suplai O2
melakukan aktivitas
DO:
- Pasien tampak hanya
berbaring di tempat tidur
- Pasien tampak dibantu
keluarga dalam melakukan
aktifitas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI/ TUJUAN
DX TANGGAL
1 02-06-2021 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan jalan napas
paten (0410), dengan
Kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
napas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dispneu
2. Menunjukkan jalan
napas yang paten
3. Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
napas
INTERVENSI TTD
1. Monitor status oksigen
pasien
2. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
3. Minta klien napas dalam
sebelum melakukan
suctioning
4. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas
dalam
5. Informasikan kepada
klien dan keluarga
tentang suction

2 03-06-2021 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan

keperawatan selama 3x24 menelan klien
jam diharapkan masalah 2. Jaga kebersihan mulut
resiko ketidakseimbangan klien
 nutrisi kurang dari 3. Posisikan pasien semi
kebutuhan tubuh dapat
teratasi dengan kriteria
hasil: 4. Anjurkan pasien untuk
1. Peningkatan status gizi
2. Tidak terjadi penurunan
berat badan
3 04-06-2021 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan masalah
intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan kriteria
hasil :
1. Dapat melakukan
aktivitas secara mandiri
2. Tidak ada hambatan
dalam beraktivitas
E. IMPLEMENTASI
NO HARI/ TINDAKAN
DX TANGGAL
1 02-06-2021 Monitor status oksigen
12.00 pasien
1 12.15
Memberikan O2 dengan
menggunakan nasal
2 12.30
Mengkaji kemampuan
menelan klien
fowler saat memberikan
diet
hindari makanan yang
banyak mengandung gas
1. Observasi tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah aktivitas
2. Observasi penyebab
sesak nafas
3. Berikan posisi nyaman
pasien
4. Ajarkan teknik relaksasi
menarik nafas dalam
5. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
RESPON/ HASIL TTD
S:-
O : respirasi 28x/menit
S:-
O : terpasang oksigen
NRM 10 liter/menit
S:-
O : pasien tampak hanya
memakan lewat NGT
2 01.00
Memposisikan pasien semi
fowler saat memberikan diet
13.30
Menganjurkan pasien untuk
hindari makanan yang
banyak mengandung gas
14.00
Mengobservasi tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah
aktivitas
15.30
Membantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2 03-06-2021 Monitor status oksigen
08.00 pasien
08.30
Memberikan O2 dengan
S:-
O : pasien tampak lebih
nyaman
S : keluarga pasien
mengatakan hanya
memberikan makanan yang
disediakan rumah sakit
O : pasien tampak rileks
S:-
O:
TD: 140/palpasi mmhg
Nadi: 131 x/menit
S: 38,7ºC
R: 28x/menit,
SPO2 : 93%
S:-
O : aktivitas tampak
dibantu keluarga
S:-
O : respirasi 28x/menit
S:-
 menggunakan nasal O : terpasang oksigen nasal
kanul 10 liter/menit

09.00 S :-
Mengkaji kemampuan
O : pasien tampak hanya
menelan klien
memakan lewat NGT

09.15 S:-
Memposisikan pasien semi O : pasien tampak lebih
fowler saat memberikan diet nyaman

10.00 S : keluarga pasien

mengatakan hanya
memberikan makanan yang
Menganjurkan pasien untuk disediakan rumah sakit
hindari makanan yang O : pasien tampak rileks
banyak mengandung gas
11.00 S:-
O:
TD: 130/90 mmhg
Nadi: 128x/menit
S: 38,3ºC
Mengobservasi tanda-tanda R: 28x/menit,
vital sebelum dan sesudah SPO2 : 95%
aktivitas

11.15 S :-
O : aktivitas tampak
dibantu keluarga

Membantu pasien untuk

mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
04-06-2021 Monitor status oksigen
08.30 pasien
09.00
Memberikan O2 dengan
menggunakan nasal
09.15
Mengkaji kemampuan
menelan klien
10.00
Memposisikan pasien semi
fowler saat memberikan diet
10.30
Menganjurkan pasien untuk
hindari makanan yang
banyak mengandung gas
11.00
Mengobservasi tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah
11.30
aktivitas
S:-
O : respirasi 25x/menit
S:-
O : terpasang oksigen
NRM 10 liter/menit
S:-
O : pasien tampak hanya
memakan lewat NGT
S:-
O : pasien tampak lebih
nyaman
S : keluarga pasien
mengatakan hanya
memberikan makanan yang
disediakan rumah sakit
O : pasien tampak rileks
S :-
O:
TD: 140/70 mmhg
Nadi: 121x/menit
S: 37ºC
R: 25x/menit,
SPO2 : 95%
S:-
O : aktivitas tampak
dibantu keluarga
 Membantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan

F. EVALUASI
NO HARI/ EVALUASI TTD
DX TANGGAL
1 02-06-2021 S:-
O: pasien tampak sesak, batuk , respirasi : 28x/menit,
SPO2: 95%.
A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status oksigen pasien
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal
- Minta klien napas dalam sebelum melakukan
suctioning
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Informasikan kepada klien dan keluarga tentang
suction

2 S:-
A: pasien tampak hanya memakan lewat NGT
O:masalah Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Kaji kemampuan menelan klien
- Jaga kebersihan mulut klien
- Posisikan pasien semi fowler saat memberikan diet
- Anjurkan pasien untuk hindari makanan yang
banyak mengandung gas
3
S:-
O: pasien tampak dibantu keluarga dalam beraktivitas
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
aktivitas
- Observasi penyebab sesak nafas
- Berikan posisi nyaman pasien
- Ajarkan teknik relaksasi menarik nafas dalam
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan

1 03-06-2021 S:-
O: pasien tampak sesak, batuk , respirasi : 26 x/menit,
SPO2: 95%.
A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status oksigen pasien
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal
- Minta klien napas dalam sebelum melakukan
suctioning
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Informasikan kepada klien dan keluarga tentang
suction

2 S:-
A: pasien tampak hanya memakan lewat NGT
O:masalah Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Kaji kemampuan menelan klien
- Jaga kebersihan mulut klien
- Posisikan pasien semi fowler saat memberikan diet
- Anjurkan pasien untuk hindari makanan yang
banyak mengandung gas
3

S :-
O: pasien tampak dibantu keluarga dalam beraktivitas
 A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
aktivitas
- Observasi penyebab sesak nafas
- Berikan posisi nyaman pasien
- Ajarkan teknik relaksasi menarik nafas dalam
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan

1 04-06-2021 S:-
O: pasien tampak sesak, batuk , respirasi : 25x/menit,
SPO2: 95%.
A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status oksigen pasien
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal
- Minta klien napas dalam sebelum melakukan
suctioning
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Informasikan kepada klien dan keluarga tentang
suction

S:-
2 A: pasien tampak hanya memakan lewat NGT
O: Masalah Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Kaji kemampuan menelan klien
- Jaga kebersihan mulut klien
- Posisikan pasien semi fowler saat memberikan diet
- Anjurkan pasien untuk hindari makanan yang
banyak mengandung gas

S:-
O: pasien tampak dibantu keluarga dalam beraktivitas
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
aktivitas
- Observasi penyebab sesak nafas
- Berikan posisi nyaman pasien
- Ajarkan teknik relaksasi menarik nafas dalam
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan