ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

“KEPERAWATAN GERONTIK”

Disusun Oleh

RIDHO FADILA ALFAJRI

I4051201004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

PONTIANAK

2021
 FORMAT PENGKAJIAN USIA LANJUT

A. Identitas Klien
1. Riwayat Klien/Data Biologis
Nama : Ny. J
Alamat : Jl. Parit Berkat RT 016 RW 016
Telp. :-
Umur : +/- 81 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Madura
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan :-
Tanggal Pengkajian : 25 Juli 2021
Orang Terdekat/No.HP :

2. Status Kesehatan Saat ini

a. Status Kesehatan Umum Selama 1 Tahun Lalu : Klien mengatakan bahwa ia
sangat jarang sakit, dalam kurun waktu 1 tahun ini klien hanya mengeluhkan sakit
kepala ringan dan dan lehernya sering tegang sejak 3 bulan terakhir hingga
sekarang
b. Status Kesehatan Umum Selama 5 Tahun Lalu : Klien mengatakan jika ia
tidak pernah sekali dirawat dirumah sakit.
c. Keluhan Utama Saat Ini : Klien mengatakan
kepalanya sering dan leher klien sering tegang.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

a. Penyakit Yang Pernah Di Derita : Hipertensi
b. Riwayat Alergi : Tidak ada
c. Riwayat Kecelakaan :tidak ada
d. Riwayat Pernah Di Rawat Di RS : Klien tidak pernah di rawat di RS
e. Riwayat Pemakaian Obat : klien mengkonsumsi obat dari
warung untuk mengatasi masalahnya

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Suami klien memiliki penyakit hipertensi.

 5. Pemeriksaan Fisik Sistem
a. Keadaan Umum :
Keadaan umum ba TD 145/85mmHg, RR 21x/Menit, N 105x/Menit, T 36,9C
b. Sistem Pernafasan :
Retraksi dada sama kiri dan kanan, tidak menggunakan otot bantu pernafasan tidak ada
hiperpigmentasi kulit pada dinding dada, RR: 21 x/ menit. terdengar suara nafas
vesikuler pada seluruh lapang paru. ketika dilakukan perkusi terdengan suara
sonor pada lapang paru.
c. Sistem Kardiovaskular :
Ada pembesaran vena jugularis, tampak iktus kordis. tidak ada massa abnormal,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran jantung. Terdengar suara S1 S2
jantung reguler, tidak ada suara jantung tambahan.
d. Sistem Gastrointestinal :
Klien agak kembung, tidak ada distensi abdomen, tidak asites, tidak tampak lesi
atau jejas, tidak ada jaringan parut.Tidak teraba massa abnormal, tidak terdapat
nyeri tekan, terdengar bunyi tympani saat perkusi
e. Sistem Perkemihan :
Klien mengatakan tidak ada keluahan saat berkemih, hanya saja klien sering
terbangun dimalam hari untuk BAK, BAK klien 4-5 x/hari
f. Sistem Reproduksi :
Klien mengatakan tidak ada masalah pada genitalia dan organ reproduksinya
g. Sistem Muskuloskeletal :
Tidak ada fraktur, tidak ada pengecilan otot. Tidak ada kesulitan bergerak. Tak
ada pembengkakan sendi dan edema

5555 5555

5555 5555

h. Sistem Neurobehaviour :
Klien tidak memiliki masalah pada system neurobehaviour. Reflex bisep (+),
trisep (+), Patella (+).

NO
NERVUS FUNGSI HASIL
.

1 Nervus I: olfaktorius Sensorik: Penciuman Baik,tidak ada masalah

2 Nervus II : optikus Sensorik :Penglihatan


3 Nervus III : okumotorius
4 Nervus IV: trochlearis
5 Nervus V : trigeminus
6 Nervus VI : abdusen
7 Nervus VII : fasialis
Nervus VIII :
8 Motorik : keseimbangan
vestibulocochlearis
9 Nervus IX: glosofaringeus
10 Nervus X: vagus
11 Nervus XI : asesoris
Klien mengaku penglihatannya masih
bagus
Motorik : mengangkat
kelopak mata dan kontriksi Tidak ada masalah
pupil
Motorik: gerakan mata
kebawah dan kedalam Tidak ada masalah
Motorik: Gerakan
mengunyah, sensasi wajah , Tidak ada masalah
lidah, refleks kornea dan
refleks kedip
Motorik: deviasi mata ke
Tidak ada masalah
lateral
Motorik: ekspresi wajah Tidak ada masalah
Tidak ada masalah
Sensorik dan motorik :
sensasi rasa Tidak ada masalah
Sensorik dan motorik :
Tidak ada masalah
refleks muntah dan menelan
Motorik : gerakan bahu dan
Tidak ada masalah
melawan tahanan
 Motoric : gerakan lidah
seperti menjulurkan lidah Tidak ada masalah
12 Nervus XII : hipoglosus
dan menggerakan ke sisi
kanan dan kiri

i. Sistem Endokrin :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada tanda gejala diabetes melitus,
tidak ada gangguan hormon pertumbuhan.
j. Sistem Integumen :
Kulit tampak bersih, keriput (+), tidak ada lesi dan kulit tampak pucat. Turgor
kulit kurang elastis, tidak ada benjolan abnormal pada area kulit.
k. Sistem Persepsi Sensori :
Tidak terdapat masalah pada system persepsi klien

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Klien mengatakan jika ia tidak menyukai keramaian. Tetangga klien mengatakan
jika klien hanya keluar saat lebaran dan mencuci pakaian ke sungai.
b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ? Iya, klien sering terbangun dimalam
hari untuk BAK
2) Apakah klien sering gelisah ? Tidak
3) Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? Tidak
4) Apakah klien sering was-was dan khawatir ? Tidak

PERTANYAAN TAHAP 2
1) Keluhan dirasakan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Nyeri kepala dan leher
2) Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
3) Ada masalah dengan keluarga lain ? Tidak ada
4) Menggunakan obat tidur atas anjuran dokter ? Tidak
5) Cenderung mengurung diri ? Tidak

c. Spiritual
Klien menganut islam dan beribadah dengan teratur.
7. Pengkajian Status Fungsional (KATZ Index)

No Aktifitas Ketergantunga Mandiri

. n
1. Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
( seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu ) atau mandi sendiri
√
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak
mandi, serta tidak mandi sendiri
2. Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
√
mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya sebagian
3. Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia sendiri √
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4. Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
√
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan
5. Kontinen √
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol
sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot, enema dan
 pembalut ( pampers )
6. Makan
Mandiri:
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
√
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan parenteral ( NGT )

Analisis Hasil
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil,
mandi dan berpakaian

8. Pengkajian Status Mental Lansia (Short Portable Mental Status Quesioner)

No. Pertanyaan Benar Salah

1. Jam berapa sekarang ? √
Jawab : 8.08 WIB
2. Tahun berapa sekarang ? √
Jawab : 2021
3. Kapan Bapak/Ibu lahir? √
Jawab : Tahun 1940
4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab : 80 Tahun
5. Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab : Jl. Parit Berkat
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal √
bersama
Bapak/Ibu?
Jawab : 4 orang
7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal √
bersama
Bapak/Ibu ?
Jawab : tidak ingat
8. Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? √
Jawab : 1945
9. Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang √
?
Jawab : tidak tahu
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? √
Jawab : klien masih terbalik balik dalam
menghitung terbalik dari 20-1
JUMLAH 4 6
Interpretasi hasil :
Salah 6-8 : kerusakan interktual sedang
9. Mini-Mental State Exam (MMSE)
Nama Pasien : Ny.J (Perempuan)
Umur : +/- 81 Tahun
Pendidikan/ Pekerjaan : petani
Riwayat Penyakit : hipertensi
Pemeriksa : Ridho Fadila Alfajri
Tgl Periksa : 28 Juli 2021

Item Tes Nilai Maks Nilai

ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari 5 0
apa?
2 5 1
Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota),
(rumah sakit), (lantai/kamar)

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang,
mawar), tiap benda 1 detik, pasien disuruh 3 3
mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk
tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien
dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah
pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau 5 5
disuruh mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai
diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan;
misalnya uyahw=2 nilai)

MENGINGAT KEMBALI/RECALL 3 1
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di
atas

BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama 2 benda yang 2 2
ditunjukkan

7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” 1 1

tanpa kalau dan atau tetapi ”
8
Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil 3 3
kertas ini dengan tangan kanan, lipatlah menjadi
dua dan letakkan di lantai”.
 9 1 1
Pasien diminta membaca dan melakukan perintah
10 “Angkatlah tangan kiri anda” 1 1
11 1 1
Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan)
Pasien diminta meniru gambar di bawah ini

SKOR TOTAL 30 19
Interpretasi Hasil :
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
10. Fall Risk Assessment Tool (Morse Fall Scale)

FAKTOR SKALA POIN SKOR

RESIKO
Riwayat  Ya 25
0
Jatuh  Tidak 0
Diagnosis  Ya 15
sekunder (≥  Tidak 0
2 diagnosis 0
medis)

Alat Bantu  Berpegangan pada perabot 30

 Tongkat/ alat penopang 15
 Tidak ada/ kursi roda/ perawat/ 0 0
tirah baring

Terpasang 
Ya 20
0
Infus 
Tidak 0
Gaya 
Terganggu 20
0
Berjalan 
Tidak 0
Status 
Sering lupa akan keterbatasan yang 15
Mental dimiliki 0
 Sadar batas kemampuan sendiri 0
TOTAL 0

KESIMPULAN :
Resiko Jatuh Rendah
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS Ketidakseimbangan Nyeri kronis
neurotransmitter (D.0078)
- Klien mengatakan memiliki
riwayat tekanan darah tinggi
sejak 3 tahun yang lalu
- Klien mengatakan lehernya nyeri
dan kaku disertai pusing
- P : tekanan darah tinggi
- Q : tertusuk-tusuk
- R : leher dan kepala
- T : hilang timbul ± 10-15 menit
DO
Klien terlihat memijit
tengkuknya dengan minyak
angin
2. DS Proses penuan Gangguan
- Klien Klien mengatakan lupa memori
tanggal hari ini (D.0062)
- Klien lupa nama tempat ini
- Klien lupa nama alamat panti
- Klien mengatakan lupa tahun
lahir karena sudah lama
- Klien lupa cara berhitung
DO
- Hasil dari pengkajian Status
Mental Lansia (Short Portable
Mental Status Quesioner) Salah
6-8 : kerusakan interktual sedang
- Hasil dari Mini-Mental State
Exam (MMSE) 18-22 :
kerusakan aspek fungsi mental
ringan
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

1. Nyeri kronis b.d Ketidakseimbangan
neurotransmitter
2 Gangguan memori b.d Proses penuan
Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nyeri
3 x 24 jam, diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
a. Nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
b. Keluhan sulit tidur menurun 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Setelah dilakukan intervensi selama Dukungan Tidur
3x 24 jam diharapkan diharapkan Observasi
gangguan memori tidak bertambah - Identifikasi masalah memori yang dialami
buruk, dengan - Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
kriteria hasil : - Monitor perilaku dan perubahan memori
1. Klien mampu mengenali orang- selama terapi
orang terdekatnya
Teraupetik
2. Klien mampu mengingat nama
- Rencanakan metode mengajar sesuai
panti dan alamatnya kemampuan pasien
3. Klien mampu mengenali waktu - Stimulasi memori dengan mengulang
pikiran yang terakhir kali diucapkan,
 jika perlu
- Koreksi kesalahan orientasi
- Fasilitasi mengingat kembali
pengalaman masa lalu, jika perlu
- Fasilitasi tugas pembelajaran (mis.
Mengingat informasi verbal dan
gambar)
- Fasilitasi kemapuan konsentrasi
(mis.bermain kartu pasangan), jika
perlu
- Stimulasi menggunakan memori pada
peristiwa yang baru terjadi
(mis.bertanya kemana saja ia pergi
akhir-akhir ini), jika perlu
Edukasi
- jelaskan tujuan dan procedure latihan
- ajarkan teknik memori yang tepat
(mis.imajinasi visual, perangkat
mnemonic, permainan memori, isyarat
memori, teknik asosiasi, membuat
daftar, computer, papan nama)
Kolaborasi
- Kolaborasi pada terapi okupasi, jika
perlu
Orientasi realita
Observasi:
- Monitor perubhan orientasi
- Minitor perubahan kognitif dan
perilaku
Teraupetik:
- Perkenalkan nama saat akan memulai
interaksi
IMPLEMENTASI

Tanggal Waktu Implementasi Paraf

25/06/21 11:00  Mengkaji pola tidur R
 Mengkaji factor yang menyebakan
gangguan tidur
 Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
 Mengidentifikasi karakteristik nyeri
pasien

26/06/21 10:00  Menganjurkan untuk istirahat dan tidur yang R

cukup
 Memberikan edukasi pentingnya tidur yang
cukup.
 Menganjurkan pasien untuk beristirahat
 Memberikan teknik non-farmakologis
(kompres hangat) untuk meredakan nyeri
 Mengajarkan pasien teknik meredakan nyeri

27/06/21 10:00  Menganjurkan untuk istirahat dan tidur yang R

cukup
 Mengkaji factor yang menyebakan gangguan
tidur
 Mengkaji karateristik nyeri

EVALUASI
Tanggal No DX SOAP Paraf
25/07/21 1 S: Ridho
O:
A:
P:

2 S: Ridho
O:
A:
P:

26/07/21 1 S: Ridho
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P: