ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

“KEPERAWATAN GERONTIK”

Disusun Oleh

NUR’AINA SURYA

I4051201030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

PONTIANAK

2021
 FORMAT PENGKAJIAN USIA LANJUT

A. Identitas Klien
1. Riwayat Klien/Data Biologis
Nama : Tn.B
Alamat : Jl. Parit Berkat RT 016 RW 016
Telp. :-
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021
Orang Terdekat/No.HP : Keponakan /085754400836

2. Status Kesehatan Saat ini

a. Status Kesehatan Umum Selama 1 Tahun Lalu : Klien mengatakan bahwa ia
sangat jarang sakit, selama kurun waktu 1 tahun ini klien hanya mengeluhkan
sakit kepala ringan dan badan pegal pegal.
b. Status Kesehatan Umum Selama 5 Tahun Lalu : Klien mengatakan bahwa ia
tidak mengalami keluhan yang berat dan tidak pernah kerumah sakit.
c. Keluhan Utama Saat Ini : Saat pengkajian dilakukan
klien mengatakan bahwa saat ini ia tidak merasakan gejala atau keluhan apapun,
tetapi klien mengatakan bahwa ia sering merasa tidak puas saat kencing dan sulit
menahan kencing. Kencing klien sedikit tapi sering, klien merasa tidak tuntas saat
berkemih. Tapi klien tidak mau ke rumah sakit untuk memeriksakan diri, karena
ia merasa bahwa obat warung sudah bisa membuatnya menjadi lebih baik.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Penyakit Yang Pernah Di Derita : Tidak ada
b. Riwayat Alergi : Tidak ada
c. Riwayat Kecelakaan : Klien mengatakan bahwa ia pernah
terjatuh di kebun, dengan pantat terjatuh lebih dulu. Tetapi klien tidak ke rumah
sakit, karena ia sudah merasa baikan setelah dilakukan pemijatan.
d. Riwayat Pernah Di Rawat Di RS : Tidak ada
e. Riwayat Pemakaian Obat : Klien mengatakan bahwa ia hanya
meminum obat warung seperti para***, oska***.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan bahwa keluarganya

tidak mempunyai penyakit turunan.

5. Pemeriksaan Fisik Sistem

a. Keadaan Umum :
Keadaan umum baik, klien mampu merespon dan menjawab pertanyaan dengan
sesuai. TD 110/80mmHg, RR 20x/Menit, N 102x/Menit, T 36 0.
b. Sistem Pernafasan :
Bentuk dada normal, ekspansi dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
ada hiperpigmentasi kulit pada dinding dada, RR: 20 x/ menit.
Terdengar suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru dan ketika dilakukan
perkusi terdengan suara sonor pada lapang paru.
c. Sistem Kardiovaskular :
Tidak ada massa abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran jantung,
tidak ada pembesaran vena jugularis, tampak iktus kordis.. Terdengar suara S1 S2
jantung reguler, tidak ada suara jantung tambahan murmur (-), galop (-). Batas
jantung normal. Nadi teraba kuat reguler dengan detak 102x/Menit dan TD
110/80mmHg.
d. Sistem Gastrointestinal :
Perut klien simetris, tidak ada distensi abdomen, tidak asites, tidak tampak lesi
atau jejas, tidak ada jaringan parut. Tidak teraba massa abnormal, tidak ada nyeri
 tekan, tidak ada pembesaran hepar dan pembesaran limpa,terdengar bunyi
tympani saat perkusi. Bising usus 11 x/menit
e. Sistem Perkemihan :
Tidak ada massa abnormal, ada nyeri tekan di area kandung kemih, ada distensi
kandung kemih. BAK 7-8 x/hari. Air kemih berwarna kuning dan berbau khas.
Klien mengatakan ia sulit menahan kencing, dan sering terbangun dari tidur
karena ingin berkemih.
f. Sistem Reproduksi :
Klien mengatakan tidak ada masalah pada genitalia dan organ reproduksinya.
g. Sistem Muskuloskeletal :
Tidak ada fraktur, tidak ada kesulitan bergerak, tidak ada pembengkakan di sendi,
tidak ada edema dan tidak ada pengecilan otot.

5555 5555

5555 5555

h. Sistem Neurobehaviour :
Klien tidak memiliki masalah pada system neurobehaviour. Reflex bisep (+),
trisep (+), Patella (+).

NO
NERVUS FUNGSI HASIL
.

1 Nervus I: olfaktorius Sensorik: Penciuman Normal

2 Nervus II : optikus Sensorik :Penglihatan Normal

Motorik : mengangkat
3 Nervus III : okumotorius kelopak mata dan kontriksi Normal
pupil
Motorik: gerakan mata
4 Nervus IV: trochlearis
kebawah dan kedalam Normal
 Motorik: Gerakan
mengunyah, sensasi wajah , Normal
5 Nervus V : trigeminus
lidah, refleks kornea dan
refleks kedip

Motorik: deviasi mata ke

6 Nervus VI : abdusen Normal
lateral

7 Nervus VII : fasialis Motorik: ekspresi wajah Normal

Nervus VIII :
8 Motorik : keseimbangan Normal
vestibulocochlearis

Sensorik dan motorik :

9 Nervus IX: glosofaringeus
sensasi rasa Normal

Sensorik dan motorik :

10 Nervus X: vagus Normal
refleks muntah dan menelan

Motorik : gerakan bahu dan

11 Nervus XI : asesoris Normal
melawan tahanan

Motoric : gerakan lidah

seperti menjulurkan lidah Normal
12 Nervus XII : hipoglosus
dan menggerakan ke sisi
kanan dan kiri

i. Sistem Endokrin :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
j. Sistem Integumen :
Kulit tampak cokelat dan agak kotor,tidak ada lesi dan keriput (+), turgor kulit
menurun (>2 detik), tidak ada benjolan abnormal pada area kulit.
 k. Sistem Persepsi Sensori :
Klien dapat melihat dengan baik, klien masih bisa membedakan rasa yang dikecap
lidah, klien mampu mendengar dan menjawab pertanyaan dengan baik.
6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
Klien mampu bersosialisasi dengan baik kepada para tetangga, klien sering
mengikuti pengajian dan mengikuti kegaiatn warga desa.
b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak, akan tetapi klien sering bangun
karena kencing yang tidak bisa ditahan.
2) Apakah klien sering gelisah ? Tidak, karena ia merasa bahwa dirinya sehat
sehat saja.
3) Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? Tidak
4) Apakah klien sering was-was dan khawatir ? Tidak

PERTANYAAN TAHAP 2
1) Keluhan dirasakan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Ya
2) Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
3) Ada masalah dengan keluarga lain ? Tidak ada
4) Menggunakan obat tidur atas anjuran dokter ? Tidak
5) Cenderung mengurung diri ? Tidak
c. Spiritual
Klien menganut agama islam dan beribadah di Masjid.

7. Pengkajian Status Fungsional (KATZ Index)

No Aktifitas Ketergantunga Mandiri

. n
1. Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
( seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu ) atau mandi sendiri
√
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak
mandi, serta tidak mandi sendiri
2. Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
√
mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya sebagian
3. Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia sendiri √
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4. Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
√
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan
5. Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol
sendiri
√
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot, enema dan
pembalut ( pampers )
6. Makan √
Mandiri:
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
 Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan parenteral ( NGT )

Analisis Hasil
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil,
mandi dan berpakaian .

8. Pengkajian Status Mental Lansia (Short Portable Mental Status Quesioner)

No. Pertanyaan Benar Salah

1. Jam berapa sekarang ? √
Jawab : 11.10 WIB
2. Tahun berapa sekarang ? √
Jawab : 2021
3. Kapan Bapak/Ibu lahir? √
Jawab : Tahun 1963
4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab : 58 Tahun
5. Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab : di Jl. Parit Berkat
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal √
bersama
Bapak/Ibu?
Jawab : 2, istri dan anak laki-laki saya.
7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal √
bersama
Bapak/Ibu ?
Jawab : Sumiati dan Taufik
8. Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? √
Jawab : 1945
9. Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang √
?
Jawab : Jokowi
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? √
Jawab : 20, 19, 18,17, 16, 15, 14, 13,12, 11, 10, 9 ,
8 ,7 ,6, 5,4, 3,2 1
JUMLAH 10

Interpretasi hasil :
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
9. Mini-Mental State Exam (MMSE)
Nama Pasien : Tn.B (Laki-laki)
Umur : 58 Tahun
Pendidikan/ Pekerjaan : SD/ Petani
Riwayat Penyakit :-
Pemeriksa : Nur’Aina Surya
Tgl Periksa : 21 Juni 2021

Item Tes Nilai Maks Nilai

ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari 5 5
apa?
2 5 5
Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota),
(rumah sakit), (lantai/kamar)

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang,
mawar), tiap benda 1 detik, pasien disuruh 3 3
mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk
tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien
dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah
pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau 5 5
disuruh mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai
diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan;
misalnya uyahw=2 nilai)

MENGINGAT KEMBALI/RECALL 3 3
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di
atas

BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama 2 benda yang 2 2
ditunjukkan

7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” 1 1

tanpa kalau dan atau tetapi ”
8
Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil 3 3
kertas ini dengan tangan kanan, lipatlah menjadi
 dua dan letakkan di lantai”.
9 1 1
Pasien diminta membaca dan melakukan perintah
10 “Angkatlah tangan kiri anda” 1 1
11 1 1
Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan)
Pasien diminta meniru gambar di bawah ini

SKOR TOTAL 30 30
Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental Baik

10. Fall Risk Assessment Tool (Morse Fall Scale)

FAKTOR SKALA POIN SKOR

RESIKO
Riwayat  Ya 25
0
Jatuh  Tidak 0
Diagnosis  Ya 15
sekunder (≥  Tidak 0
2 diagnosis 0
medis)

Alat Bantu  Berpegangan pada perabot 30

 Tongkat/ alat penopang 15
 Tidak ada/ kursi roda/ perawat/ 0 0
tirah baring

Terpasang Ya 20
0
Infus Tidak 0
Gaya Terganggu 20
0
Berjalan Tidak 0
Status Sering lupa akan keterbatasan yang 15
Mental dimiliki 0
 Sadar batas kemampuan sendiri 0
TOTAL 0

KESIMPULAN :
Resiko Jatuh Rendah
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS Penurunan Gangguan
eliminasi
- Klien mengatakan bahwa ia sering kemampuan
Urine
merasa tidak puas saat kencing menyadari
- Klien mengatakan ia sulit untuk tanda tanda
menahan kencing gangguan
- Klien mengatakan bahwa ia kandung
kencing sedikit tapi sering, dengan kemih
haluaran urin sedikit.
DO
- Adanya distensi pada kandung
kemih
- BAK 7-8 x/hari
- Air kemih berwarna kuning dan
berbau khas.
2. DS Kurang Defisit
- Klien mengatakan bahwa ia tidak
Terpapar pengetahuan
mau kerumah sakit untuk
Informasi
memeriksakan diri
- Klien mengatakan bahwa ia merasa
obat warung saja sudah cukup
DO
- Klien tampak gelisah
- Klien menunjukkan persepsi yang
keliru terhadap masalah
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Rencana Keperawatan
Keperawatan
No
Nursing Intervention Rasional
Nursing Out Come (NOC)
Classification (NIC)

1 Gangguan pola NOC 1. Jelaskan 1. Memberi

tidur b.d kurang pentingnya tidur informasi kepada
- Rest : Extent and Pattern
kontrol tidur dan yang adekuat klien terkait
- Sleep : Extent an Pattern
lingkungan 2. Ciptakan pentingnya tidur
sekitar Setelah dilakukan tindakan lingkungan yang yang adekuat
keperawatan selama 1x24 nyaman 2. Dengan
jam diharapkan gangguan 3. Diskusikan lingkungan yang
tidur dapat teratasi adekuat dengan pasien nyaman
dengan kriteria hasil: tentang teknik memberikan rasa
tidur pasien nyaman sehingga
- Jumlah jam tidur
4. Monitor/catat klien mudah
dalam batas normal
kebutuhan tidur untuk tidur
6-8 jam/hari
pasien setiap hari 3. Dengan teknik
- Pola tidur, kualitas
dan jam tidur tidur yang
dalam batas normal
5. Kolaborasikan nyaman bagi
- Perasaan segar
pemberian obat klien, dapat
sesudah tidur atau
tidur menjaga tidur
istirahat
6. Berikan terapi klien
- Mampu
relaksasi otot 4. Dapat
mengidentifikasikan
progresif mengetahui jam
hal-hal yang
7. Berikan terapi tidur klien setiap
meningkatkan tidur
musik hari
5. Membantu klien
agar dapat tidur
dengan nyenyak
6. Agar klien
 mudah tidur
7. Agar klien
merasa nyaman

2 Defisiensi NOC : 1. Jelaskan tentang 1. Agar klien

pengetahuan b.d penyakit klien mendapat
- Knowladge : disease
kurang pajanan 2. Gambarkan informasi terkait
proces
informasi terkait proses penyakit penyakit
- Knowledge : health
pencegahan dengan cara 2. Agar klien lebih
behavior
asam urat yang tepat mudah mengerti
Setelah dilakukan tindakan
3. Diskusikan tentang
keperawatan 1 x 60 menit
perubahan gaya penjelasan yang
pengetahuan klien tentang
hidup diberikan
hipertensi dan penyakit
4. Diskusikan 3. Perubahan gaya
jantung dengan kriteria
pilihan terapi hidup yang tepat
hasil:
yang tepat mencegah
- Klien menyatakan 5. Instruksikan komplikasi
pemahaman tentang klien untuk 4. Agar klien
penyakit mengenal tanda mendapat
- Klien mampu dan gejala dan gambaran terkait
menjelaskan kembali melaporkan ke terapi yang
apa yang dijelaskan petugas cocok
perawat kesehatan 5. Mencegah
komplikasi
penyakit

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa
waktu Implementasi Evalusai
Keperawatan
Sabtu, 3 Juli Gangguan pola 08.30 1. Menjelaskan S:
2021 Tidur b.d kurang pentingnya tidur yang - Klien mengatakan
kontrol tidur adekuat paham terkait pentingnya
08.50 2. Mengedukasi tidur adekuat
keluarga untuk - Klien mengatakan lebih
menciptakan enak tidur terlentang
09.20 lingkungan yang - Klien mengatakan
nyaman nyaman dengan rendam
3. Mendiiskusikan kaki dengan air hangat
10.00 dengan pasien tentang O:
teknik tidur pasien - Klien mampu
4. Memberikan terapi menjelaskan pentingnya
rendam kaki dengan tidur adekuat
air hangat - Klien mencoba istirahat
dengan posisi terlentang
tapi sulit untuk tidur
- Jam tidur klien ± 5 jam
- klien tampak mengantuk
A:
Gangguan Pola Tidur belum
teratasi
P:
Sleep Enchancement
dilanjutkan

Defisiensi 12.00 1. Menjelaskan tentang S :

Pengetahuan b.d penyakit klien - Klien mengatakan paham
Kurang Pajanan 13.30 2. Menggambarkan tentang pencegahan,
 Informasi proses penyakit pengendalian, dan
dengan cara yang penanganan penyakit
tepat hipertensi juga
14.00 3. Mendiskusikan - Klien berkata mengerti
pilihan terapi yang pentingnya kepatuhan
tepat minum obat dan bersedia
14.20 4. Melakukan melakukannya
penyuluhan tentang O:
hipertensi dan - Klien tampak dapat
penyakit jantung menjelaskan kembali
14.30 5. Memberikan leaflet pencegahan hipertensi dan
dan poster sebagai penyakit jantung
media belajar klien - Klien tampak dapat
14.35 6. Melakukan menjelaskan kembali
penyuluhan tentang pentingnya kepatuhan
pentingnya kepatuhan minum obat
minum obat A:
Defisiensi pengetahuan
Teratasi
P:
Stop Intervensi
Senin, 5 Juli Gangguan pola 08.00 1. Mengevaluasi jam S :
2021 Tidur b.d kurang tidur klien - Klien mengatakan
kontrol tidur 08.10 2. Memberikan terapi nyaman setelah
musik dan rendam diberikan terapi music
kaki air hangat dan rendam kaki air
08.20 3. Mengajari keluarga hangat
untuk memberi klien - Klien mengatakan rilex
terapi rendam air - Klien mengatakan tidur
hangat setiap sebelum ± 6 jam
tidur O:
08.40 4. Memberikan leaflet - Klien tampak rilex
dan poster edukasi - Terapi musik sudah
rendam kaki air didengar
hangat sebagai - Rendam kaki air hangat
pedoman sudah dilakukan
- Jam tidur klien ± 6 jam
A:
Gangguan Pola Tidur
teratasi
P:
Sleep Enchancement
dihentikan