CHECK TELUSUR

ASESMEN TERTUTUP
AWAL MEDIS LENGKAP TIDAK
Anamnesis:
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Alloanamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
Masalah medis
Masalah keperawatan
Rencana asuhan (sasaran terukur)
Instruksi
PERAWAT
Skrining nyeri
Asesmen nyeri
Status fungsional
Risiko jatuh
Risiko nutrisional
Masalah keperawatan
Rencana asuhan

FORM
TRANSFER Indikasi dirawat ARK 3.3
Riwayat kesehatan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan diagnostik
Diagnosis
Prosedur
Terapi dan tindakan
Kondisi saat dipindahkan

RINGKASAN
PULANG Riwayat kesehatan ARK 4.2
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan diagnostik
indikasi dirawat
Diagnosis
Komorbiditas
Prosedur, terapi dan tindakan
Obat yang diberikan
Obat setelah keluar RS
Kondisi saat akan pulang
 Bukti penjelasan

FORM
RUJUKAN ARK 5.2
Identitas pasien
Hasil pemeriksaan:
🔹Anamnesis
🔹Pemeriksaan fisik
🔹Pemeriksaan penunjang
Diagnosis kerja

Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan

Nama faskes rujukan
Nama staf yang setuju menerima
Alasan dirujuk/tujuan dirujuk
Kondisi pasien
Kebutuhan pelayanan
Prosedur dan intervensi
Nama staf pendamping sesuai kondisi pasien
Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan rujukan

LAPORAN
OPERASI PAB 7.2
Diagnosis pasca operasi
Nama dokter bedah dan asistennya
Prosedur operasi yang lakukan dan rincian
temuan
Ada dan tidak adanya komplikasi
Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang
masuk lewat transfusi
Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang
(implan)

Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang

bertanggung-jawab
TELUSUR

ONGOING
LENGKAP TIDAK