Dialisis Peritoneal Recomendaciones2

Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pp.
107-131 Infecciones Relacionadas con Diálisis Peritoneal

PIRAINO et al
PAUTAS / RECOMENDACIONES DE LA
SOCIEDAD INTERNACIONAL DE DIÁLISIS PERITONEAL
INFECCIONES RELACIONADAS CON LA DIÁLISIS PERITONEAL

RECOMENDACIONES: ACTUALIZACIÓN 2005
Beth Piraino,1 George R. Bailie,2 Judith Bernardini,1 Elisabeth Boeschoten,3 Amit

Gupta,4 Clifford Holmes,5 Ed J. Kuijper,6 Philip Kam-Tao Li,7 Wai-Choong Lye,8
Salim Mujais,5 David L. Paterson,9 Miguel Pérez Fontan,10 Alfonso Ramos,11
Franz Schaefer,12 y Linda Uttley13.
División de Electrolitos Renales,1 Escuela de Medicina de la Universidad de

Pitsburgo, Pitsburgo, Pensilvania; Facultad de Farmacia de Albany,2 Albany, Nueva
York, EE UU; Instituto Hans Mak,3 Naarden, Países Bajos; Instituto de Postgrado
de Ciencias Médicas Sanjay Gandhi,4 Lucjnow, India; División Renal,5 Baxter
Healthcare Corporation, McGaw Park, Illinois, EE UU; Departamento de
Microbiología Médica,6 Centro Médico Universitario, Leiden, Países Bajos;
Departamento de Medicina & Terapéutica,7 Hospital Principe de Gales, Universidad
China de Hong Kong, Hong Kong; Centro de Enfermedades Renales,8 Centro
9
Médico Mount Elizabeth, Singapur; División de Enfermedades Infecciosas, Centro
Médico de la Universidad de Pitsburgo, Pitsburgo, Pensilvania, EE UU; División de
Nefrología,10 Hospital Juan Canalejo, A Coruña, España; División de Nefrología,11
Hospital General de Zona #2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hermosillo,
México; División de Nefrología Pediátrica,12 Hospital Universitario de Niños,
Heidelberg, Alemania; Tratamiento de Diálisis Renal,13 Enfermería Real de
Manchester, Manchester, Reino Unido.
Los autores son miembros del Comité Consultivo Ad Hoc de la Sociedad Internacional de
Diálisis Peritoneal (ISPD, por sus siglas en inglés) sobre Infecciones Relacionadas con
2
Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pp.107-131 Infecciones Relacionadas con Diálisis Peritoneal
PIRAINO et al
Diálisis Peritoneal. Las pautas han sido aprobadas por el Comité ISPD sobre Normas y
Educación, presidido por Isaac Teitelbaum.
Correspondencia dirigida a: B. Piraino, Universidad de Pitsburgo, Suite 200, 3504 Fifth
Avenue, Pittsburgh, Pennsylvania 15213, EE UU. piraino@pitt.edu
Recibida 10 noviembre de 2004; aceptada 17 de enero de 2005.
La peritonitis continúa siendo la principal complicación de la diálisis

peritoneal (DP). Contribuye al fracaso de la técnica y hospitalización, estando
algunas veces asociada a la muerte del paciente. Una peritonitis severa y
prolongada puede conducir al deterioro de la membrana peritoneal. Por
consiguiente, la comunidad médica que se dedica a DP sigue concentrando
su atención en la prevención y tratamiento de infecciones relacionadas con
este procedimiento (1-8).
En 1983, bajo el auspicio de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal

(ISPD, por sus siglas en inglés), se publicaron por primera vez las
respectivas pautas, las cuales fueron revisadas en 1989, 1993, 1996 y 2000
(9-11). El punto central inicial se situó en el tratamiento de la peritonitis, pero
las pautas más recientes incluyeron sesiones sobre la prevención de esta
infección. En las pautas actuales, el Comité amplió la sección sobre
prevención, ya que éste es uno de los puntos clave para el éxito de la DP.
Las presentes recomendaciones se encuentran organizadas en cinco

secciones:
1. Prevención de las infecciones relacionadas con la DP
2. Infecciones del orificio de salida y túnel subcutáneo
3. Presentación inicial y manejo de la peritonitis
4. Manejo subsiguiente de la peritonitis (dependiendo del organismo)
5. Investigación futura.
3
PIRAINO et al
Estas pautas están basadas en pruebas, cuando éstas existen. La

bibliografía no pretende ser exhaustiva, ya que se han observado más de
9.000 referencias de peritonitis en pacientes sometidos a DP, publicadas
desde 1966. El Comité decidió incluir artículos considerados como
referencias esenciales. Las pautas no están basadas únicamente en pruebas
controladas aleatorias, debido a que estos estudios en pacientes en DP son
limitados. Si no existen pruebas definitivas, pero el grupo considera que hay
suficiente experiencia que permita sugerir un determinado enfoque, se indica
como “opinión fundamentada.” No se pretende que las pautas sean
adoptadas en todas las situaciones, sino que sólo sean consideradas como
recomendaciones. Cada centro de salud debe examinar su propio patrón de
infección, organismos causantes, así como sensibilidades, y adaptar los
protocolos de acuerdo con las condiciones locales.
Los miembros del Comité Consultivo fueron cuidadosamente elegidos.

Primero, se seleccionaron nefrólogos de todo el mundo, autores de gran
número de publicaciones sobre infecciones relacionadas con DP, prestando
especial atención a la inclusión de nefrólogos de Asia, donde el uso de DP
está aumentando muy rápidamente. En segundo lugar, se nombraron
miembros especializados en microbiología (Kuijper), farmacoterapia (Bailie),
enfermedades infecciosas (Paterson) e inmunología (Holmes). Las pautas
actuales se refieren solamente a adultos, ya que las pautas pediátricas son
publicadas por separado, sin embargo, para efectos de coordinación, se
agregó un pediatra al grupo de trabajo (Schaefer). En tercer lugar, dos
enfermeras (Bernardini y Uttley) representan el papel importantísimo de la
enfermera en la prevención de infecciones relacionadas con DP y en el
cuidado de pacientes en DP con infecciones.
4
PIRAINO et al
PREVENCIÓN DE INFECCIONES RELACIONADAS CON DP

 Todos los esfuerzos deben ser dedicados en cada programa de DP para
prevenir la peritonitis, de manera de optimizar los resultados de la DP.
Cada programa debe monitorizar las tasas de infección, como mínimo,
anualmente (Opinion) (12-14).
Los programas deben monitorizar cuidadosamente todas las infecciones
relacionadas con DP, tanto infecciones en el orificio de salida como
peritonitis, incluyendo la presunta causa y organismos en cultivo, como parte
de un programa de mejoramiento continuo de la calidad. La frecuencia de
recaídas también debe ser examinada. Para cada episodio de peritonitis,
deberá realizarse un análisis de la causa original para determinar la etiología
y, siempre que sea posible, deberá efectuarse una intervención para prevenir
un nuevo episodio. Esto podrá implicar la revisión de la técnica del paciente.
En caso necesario, deberá llevarse a cabo una reorientación profesional, la
cual deberá ser realizada solamente por una enfermera con experiencia en
DP. Los organismos causantes y la supuesta etiología deben ser objeto de
revisión regular por el grupo de DP, incluyendo tanto las enfermeras y
médico(s) del centro, como, en caso necesario, el médico asistente o una
enfermera habilitada. De esta manera, pueden efectuarse intervenciones si
las tasas de infección aumentan o son inadmisiblemente elevadas. La Tabla
1 describe un método fácil para calcular las tasas de infección. Asimismo,
estas tasas deben ser calculadas y comparadas con la literatura. La tasa de
peritonitis del centro de salud no debe exceder de un episodio cada 18
meses (0,64 por año en peligro), aunque la tasa alcanzada dependerá, en
alguna medida, de la población de pacientes. Sin embargo, se han reportado
tasas globales mínimas entre 0,29 y 0,23/año, objetivo éste que los centros
deben esforzarse por alcanzar (15,16).
5
PIRAINO et al
TABLA 1
Métodos para examinar las infecciones relacionadas con la Diálisis Peritoneal
(Peritonitis, Infecciones en el Orificio de Salida) Ref.(14)
1. Como tasas (calculadas para todas las infecciones y cada organismo):

a. Número de infecciones por organismo durante un determinado período de
tiempo, dividido por los años-diálisis, y expresada en episodios anuales
b. Meses de diálisis peritoneal, divididos por el número de episodios y
expresado en intervalo de meses entre episodios
2. Como porcentaje de pacientes por período de tiempo que no son afectados por
peritonitis
3. Como tasa media de peritonitis para el programa:
a. Calcular tasa de peritonitis para cada paciente
b. Obtener el valor medio de estas tasas.
El tipo de DP empleado puede influir sobre la frecuencia de las infecciones.

Los pacientes en DP nocturna (máquina cicladora de noche con día seco)
pueden tener menor riesgo de infección, comparados con aquellos en
diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC; máquina cicladora de noche más
infusión diurna), tal vez porque el abdomen vacío durante parte del día
mejora la función inmune (17). La literatura que describe los riesgos relativos
de la peritonitis con DPCC, comparados con la diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DPCA) es contradictoria. Varios estudios han mostrado que los
pacientes con DPCC presentan tasas de peritonitis bastante más bajas que
aquellos sometidos a DPCA (18-22). Sin embargo, el uso de una máquina
cicladora que requiera el sistema de conexión con espiga de las bolsas de
diálisis puede conducir a elevadas tasas de peritonitis por contaminación, si
no se cuenta con un dispositivo de ayuda. El Comité recomienda el uso de
un dispositivo de ayuda para todos los procedimientos de conexión con
6
PIRAINO et al
espiga. Algunas máquinas cicladoras requieren un cassette; si éste se utiliza

nuevamente, existe un elevado riesgo de peritonitis con organismos hídricos.
Los cassettes no deben ser reutilizados (23,24). Se necesita más
investigación que compare el riesgo de peritonitis con día seco, DPCC y
DPCA.
COLOCACIÓN DEL CATÉTER

 Ningún catéter ha sido definitivamente comprobado como siendo mejor
que el catéter estándar de silicona Tenckhoff para la prevención de la
peritonitis (Evidencia) (25-25).
 Los antibióticos profilácticos administrados en el momento de la inserción
disminuyen el riesgo de infecciones (Evidencia) (36-39).
Preferiblemente, el paciente debe hablar con el cirujano y/o la enfermera

antes de la colocación del catéter y determinación del sitio ideal para el
orificio de salida. Además, el paciente no debe presentar estreñimiento. Una
dosis única de antibiótico por vía intravenosa (IV), administrada en el
momento de la colocación del catéter, reduce el riesgo de infecciones
ulteriores. En este contexto, se ha empleado con mucha frecuencia una
cefalosporina de primera generación. Sin embargo, en una prueba aleatoria
realizada recientemente se observó que la vancomicina (1 g IV, dosis única)
aplicada al colocar el catéter es superior a la cefalosporina (1 g IV, dosis
única) en la prevención de peritonitis precoz (37). La razón de probabilidades
(the odds ratio) de peritonitis sin cualquier antibiótico fue de 11,6, y para la
cefazolina (vs. vancomicina) fue de 6,45. Por lo tanto, cada programa debe
considerar el uso de vancomicina como profilaxis en la colocación del
catéter, midiendo cuidadosamente el beneficio potencial contra el riesgo del
uso de la vancomicina en acelerar organismos resistentes.
7
PIRAINO et al
El catéter de dos manguitos duró más que el de un solo manguito en los

pacientes que participaron en el Registro Nacional de DPCA, y presentó
menos probabilidades de remoción debido a infección en el orificio de salida
(33). Este beneficio no fue confirmado en una prueba randomizada en un
solo centro, con números mucho menores (3). El papel del manguito
superficial en la prevención de infecciones consiste principalmente en sujetar
el catéter (40). El manguito más superficial (si se emplea un catéter de dos
manguitos) debe estar a 2-3 cm del orificio de salida.
Un túnel descendente puede reducir el riesgo de peritonitis relacionada con

el catéter (32). No obstante, el beneficio de la configuración en cuello de
cisne en la reducción de infecciones relacionadas con DP no ha sido
confirmado en pruebas aleatorias (28, 29, 41). Tampoco se ha demostrado la
eficacia de la introducción profunda del catéter para reducir el riesgo de
infecciones (25).
Deben realizarse todos los esfuerzos para evitar traumas y hematomas

durante la colocación del catéter. El orificio de salida debe ser redondo y el
tejido debe ajustarse bien alrededor del catéter. Las suturas aumentan el
riesgo de infección y están contraindicadas. Algunos programas obtienen
cultivos de las secreciones nasales antes de la colocación del catéter y, si la
presencia de Staphylococcus aureus resulta positiva, aplican un tratamiento
de cinco días con mupirocina intranasal. No existen datos sobre la eficacia
de este método.
CUIDADO DEL ORIFICIO DE SALIDA

 La prevención de infecciones por catéter (y de este modo, peritonitis) es
el objetivo principal del cuidado del orificio de salida. Los protocolos de
8
PIRAINO et al
antibióticos contra S. aureus son eficaces en la reducción del riesgo de

infecciones de catéter por S. aureus (Evidencia) (25, 42-49).
Una vez colocado el catéter, y hasta completar la cicatrización, el cambio de

vendas debe ser realizado por una enfermera de diálisis, con técnica estéril.
El orificio de salida debe ser mantenido seco hasta que esté bien cicatrizado,
lo cual excluye duchas o baños de inmersión durante ese período, que puede
durar hasta dos semanas. Cuando el orificio de salida está bien cicatrizado,
el paciente debe ser enseñado a realizar el cuidado rutinario del orificio de
salida. Muchos centros de salud recomiendan jabón antibacteriano y agua.
Algunos programas prefieren el uso de un antiséptico para limpiar el orificio
de salida. Yodo povidone o clorhexidina son opciones razonables (60). El
peróxido de hidrógeno seca la piel y debe ser evitado en el cuidado rutinario.
El catéter debe conservarse siempre inmóvil para evitar tirones y traumas en
el orificio de salida, los cuales pueden conducir a infecciones.
La contaminación nasal de Staphylococcus aureus está asociada a un mayor

riesgo de infecciones del orificio de salida, infecciones del túnel, peritonitis y
pérdida del catéter. Un cultivo único puede producir un resultado negativo
falso, ya que muchos pacientes son portadores intermitentes. La colonización
con S. aureus y, posteriormente, la infección, pueden provenir de
compañeros y de profesionales de la salud (49). Por consiguiente, es muy
importante observar una excelente higiene de las manos antes de cualquier
examen del orificio de salida, tanto por el paciente, como por miembros de la
familia y miembros del equipo médico. Los pacientes diabéticos y aquellos
sometidos a terapia inmunosupresiva se encuentran más expuestos al
peligro de infecciones de S. aureus asociadas al catéter.
9
PIRAINO et al
Se han estudiado varios protocolos para prevenir infecciones relacionadas

con S.aureus en DP (Tabla 2). En diversos informes, la profilaxis con
aplicación diaria de crema o ungüento de mupirocina en la piel alrededor del
orificio de salida ha sido eficaz en la reducción de la infección del orificio de
salida con S.aureus y peritonitis. (En pacientes con catéteres de poliuretano,
debe evitarse la aplicación del ungüento de mupirocina en el orificio de
salida, a diferencia de la crema de mupirocina, ya que se han reportado
daños estructurales en el catéter).
Se ha reportado resistencia a la mupirocina, particularmente con su uso

intermitente (50, 51, 61). La resistencia a la mupirocina puede ser clasificada
como baja si la concentración mínima inhibitoria (CMI) (62) es igual o
superior a 8 g/mL, o como alta si es igual o superior a 512 g/mL. Se prevé
que, con el tiempo, una resistencia de alto nivel resultará en fracaso clínico o
en una elevada tasa de recaídas.
TABLA 2
Opciones para Protocolo de Uso de Antibióticos para Prevenir Infecciones en el Orificio de Salida
1. Mupirocina en el orificio de salida:

a. Diariamente, en todos los pacientes, después de la limpieza
b. Diariamente, sólo en portadores, después de la limpieza
c. En respuesta a un cultivo positivo de Staphylococcus aureus en el orificio de
salida, indicando contaminación
2. Mupirocina intranasal dos veces al día, durante 5-7 días:
a. Todos los meses, cuando el paciente es identificado como portador por vía nasal
b. Sólo en respuesta a cultivo nasal positivo
3. Diariamente, en todos los pacientes, crema gentamicina en el orificio de salida,
después de la limpieza
10
PIRAINO et al
La resistencia a la mupirocina no parece haber eliminado aún su eficacia,

aunque, con el tiempo, esto pueda ocurrir.
Con la reducción de infecciones por S. aureus tratadas con mupirocina, la

Pseudomonas aeruginosa se convierte en el organismo más preocupante en
el orificio de salida (58). Recientemente, en una prueba randomizada a
doble-ciego, se demostró que la crema de gentamicina aplicada diariamente
en el orificio de salida es tan eficaz como la mupirocina en la reducción de
infecciones asociadas a P. aeruginosa en el orificio de salida (48). Este
protocolo ofreció la ventaja adicional de reducir el riesgo de peritonitis,
comparado con el tratamiento con mupirocina. Asimismo, la solución
otológica de ciprofloxacina aplicada diariamente en el orificio de salida, como
parte del cuidado rutinario, probó ser eficaz en la reducción de S. aureus, así
como de P. aeruginosa, comparada con los controles históricos de jabón y
agua, solamente (63).
En resumen, es limitada la comparación de los diferentes métodos de

cuidado del orificio de salida en estudios randomizados, lo que dificulta
recomendar un protocolo específico. Cada programa debe evaluar los
organismos que causan las infecciones en el orificio de salida y establecer un
protocolo para reducir ese riesgo, de la manera más adecuada al programa.
MÉTODOS DE CONEXIÓN
 El sistema de conexión de bolsas de diálisis con espiga constituye un
procedimiento de alto riesgo de contaminación. “Cebado antes de
infundir” reduce el riesgo de contaminación (Evidencia) (15, 64-68).
Existe abundante información que indica que el sistema de conexión con

espiga conduce a peritonitis. Además, se ha demostrado que el lavado con
11
PIRAINO et al
dializado antes de practicar la infusión en el abdomen disminuye el peligro de

contaminación, tanto en DPCA como en diálisis peritoneal automatizada
(DPA). Por consiguiente, para la DPCA debe utilizarse un sistema de doble
bolsa y, siempre que sea posible, evitar la conexión manual; en el caso de
ser necesario espigar la bolsa, deberán emplearse dispositivos de ayuda.
Debe prestarse mucha atención a la metodología de conexión. Para los
programas que cambian de proveedores y, por ende, de método de
conexión, es necesario seguir con mucho cuidado las tasas de infección
subsiguientes. Para la DPA, si la conexión con espiga es parte del sistema,
debe tenerse en cuenta el entrenamiento de los pacientes en el uso de un
dispositivo de ayuda, para prevenir la contaminación.
MÉTODOS DE ENTRENAMIENTO
 Los métodos de entrenamiento influyen sobre el riesgo de infecciones en
DP (Evidencia) (69-71).
Un estudio recientemente publicado en los Estados Unidos de América

documenta el éxito del entrenamiento y reentrenamiento para reducir las
tasas de peritonitis (71). Se llevó a cabo una asignación aleatoria de centros
de salud para ofrecer entrenamiento mejorado a pacientes (n = 246) o
entrenamiento estándar (n = 374), con seguimiento a 418 pacientes-año. Los
pacientes con entrenamiento mejorado presentaron mucho menos
infecciones en el orificio de salida (1 cada 31,8 meses) en comparación con
los pacientes que recibieron entrenamiento estándar (1 cada 18 meses). Con
el entrenamiento mejorado, también se redujo la peritonitis en relación con el
entrenamiento estándar: 1 cada 36,7 meses contra 1 cada 28,2 meses,
respectivamente. Así que el entrenamiento es una herramienta eficaz para
reducir las infecciones en DP.
12
PIRAINO et al
En general, los pacientes tienen que aprender una técnica aséptica, con
énfasis en técnicas del lavado adecuado de las manos. Si se considera que
el agua usada por paciente contiene un alto recuento de bacterias, entonces
debe incentivarse el lavado de las manos con alcohol (Evidencia). Las manos
deben ser completamente secadas con una toalla limpia después del lavado,
antes de iniciar el recambio. El lugar para realizar el recambio debe estar
limpio, evitando pelo de animales, aire cargado de polvo y ventiladores.
Todos los pacientes deben ser informados sobre lo que significa

contaminación y la respuesta adecuada a la contaminación (presentación en
el centro para cambio de línea, si la extremidad de ésta se encuentra
contaminada). Deben recetarse antibióticos profilácticos si la infusión de la
solución de diálisis fue realizada después de la contaminación o si el equipo
de administración del catéter fue abierto y expuesto a bacterias durante un
período de tiempo prolongado. Después de una interrupción técnica
conocida, la mayoría de los nefrólogos ordenan un tratamiento de dos días
de antibióticos (Opinión). Un cultivo del fluido efluente, si resulta positivo,
ayuda a determinar la terapia subsiguiente.
Las enfermeras de DP son fundamentales para el éxito de un programa de

DP con bajas tasas de infección. Desafortunadamente, existen pocos
estudios, si es que existen, sobre la proporción enfermera-paciente que
produce los mejores resultados. Sobrecargar a la enfermera con un excesivo
número de pacientes resultará en períodos de entrenamiento más cortos y
dificultad en el reentrenamiento, cuando se hace necesario. El Comité
recomienda visitas a domicilio. Éstas pueden ser muy útiles para detectar
problemas con la técnica de recambio, pero sólo pueden ser realizadas si las
enfermeras disponen del tiempo suficiente para dedicar a tal actividad.
13
PIRAINO et al
PROFILAXIA DE ANTIBIÓTICOS PARA PROCEDIMIENTOS

 Es poco frecuente que los procedimientos invasivos causen peritonitis en
pacientes de DP (Evidencia) (1, 72).
Una dosis única oral de amoxicilina (2 g) dos horas antes de procedimientos

dentales importantes es razonable, aunque no existen estudios que apoyen
este método (Opinión). Los pacientes sometidos a colonoscopia con
polipectomía se encuentran expuestos al riesgo de peritonitis entérica,
supuestamente debido al movimiento de bacterias a través de la pared del
intestino hacia la cavidad peritoneal. El riesgo de peritonitis puede ser
reducido con el uso de ampicilina (1 g) más una dosis única de un
aminoglucósido, con o sin metronidazol, administrada vía intravenosa justo
antes del procedimiento (Opinión). El grupo de trabajo recomienda vaciar
todo el líquido del abdomen antes de cualquier procedimiento que involucre
el abdomen o la pelvis (como colonoscopia, trasplante renal y biopsia del
endometrio) (Opinión).
PREVENCIÓN DE FUENTE DE INFECCIÓN DEL INTESTINO

 Tanto el estreñimiento severo como la enteritis aparecen asociadas con la
peritonitis, debido a organismos entéricos (Evidencia) (73, 74).
Es posible que la peritonitis resulte de la transmigración de microorganismos

a través de la pared del intestino. Los pacientes en diálisis pueden sufrir de
trastornos de hipomotilidad, ser más propensos a úlceras y hemorragias
gastrointestinales, y a ingerir medicamentos que contribuyen al estreñimiento
(p.ej., hierro oral, calcio oral, algunos analgésicos), lo que es, por lo tanto,
bastante común y algunas veces no es reconocido por el paciente. Todos los
pacientes de DP deben ser informados durante el entrenamiento acerca de la
14
PIRAINO et al
importancia de una evacuación regular y de evitar el estreñimiento. La

hipokalemia, la cual puede agravar la inmotilidad intestinal, debe ser tratada.
La colitis y la diarrea pueden ser seguidas por peritonitis. En tales casos, el

modo de aparición de la infección no está claro. Es posible que se deba a
migración transmural de organismos, o a contaminación por contacto.
Nuevamente, debe recalcarse al paciente la importancia de lavarse las
manos y, si fuera necesario, en zonas donde el agua está contaminada,
considerar el uso de alcohol para el lavado de manos. La enfermedad
inflamatoria activa del intestino es considerada por muchos de los miembros
del grupo de trabajo como una contraindicación para la DP.
PREVENCIÓN DE PERITONITIS FÚNGICA

 La mayoría de los episodios de peritonitis fúngica son precedidos de
tratamientos con antibióticos (Evidencia) (75-77).
 La profilaxis fúngica durante la terapia con antibióticos puede prevenir
algunos casos de peritonitis por Candida en programas que presentan
elevadas tasas de peritonitis fúngica (78-83).
Los pacientes sometidos a tratamientos prolongados o repetidos con

antibióticos están más expuestos a la peritonitis fúngica. Diversos estudios
han examinado, con resultados mixtos, el uso de profilaxis, ya sea nistatina
oral o bien medicamentos como fluconazol, administrados durante la terapia
con antibióticos, para prevenir la peritonitis fúngica. Los programas con altas
tasas de referencia de peritonitis fúngica, consideraron beneficioso este
tratamiento, mientras que aquellos con bajas tasas de referencia no
detectaron beneficios. El grupo de trabajo no se encuentra en condiciones de
presentar una recomendación definitiva y, por consiguiente, cada programa
15
PIRAINO et al
de DP debe examinar su historia de peritonitis fúngica y decidir sobre la

conveniencia de este protocolo.
INFECCIONES DEL TÚNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA

DEFINICIONES
 Un drenaje purulento proveniente del orificio de salida indica la presencia
de infección. Un eritema puede, o no, representar infección (Evidencia)
(84-86).
Una infección del orificio de salida se define por la presencia de drenaje

purulento, con o sin eritema de la piel en la interfase catéter-epidermis. A
veces, un eritema pericatéter sin drenaje purulento es una indicación precoz
de infección, pero también puede ser una simple reacción cutánea,
especialmente en un catéter recientemente colocado o después de trauma
del catéter. Se requiere juicio clínico para decidir si se debe iniciar una
terapia o hacer cuidadoso seguimiento. Un sistema de puntaje desarrollado
por pediatras, aunque no analizado con sentido crítico en adultos, puede
constituir un método útil para monitorizar los puntos de salida (Tabla 3). Un
cultivo positivo en ausencia de aspecto anormal es más bien indicativo de
colonización que de infección. Se aconseja intensificar la limpieza del orificio
de salida con antisépticos (Opinión).
Una infección del túnel puede presentarse como eritema, edema o

sensibilidad a lo largo del trayecto subcutáneo, pero con frecuencia está
clínicamente oculta, según estudios sonográficos (88). Una infección del
túnel ocurre normalmente en presencia de una infección en el orificio de
salida, pero raramente ocurre sola. En este artículo, las infecciones del túnel
y del orificio de salida se denominan colectivamente infecciones relacionadas
con catéter. Muy frecuentemente, las infecciones del orificio de salida
16
PIRAINO et al
causadas por Staphylococcus aureus y P. aeruginosa están asociadas con

infecciones concomitantes del túnel y son los organismos que con más
frecuencia resultan en peritonitis asociada a catéter; para estos organismos,
siempre se indica un tratamiento agresivo.
TABLA 3
Referencia de Sistema de Puntaje en el Orificio de Salida (87)
0 puntos 1 punto 2 puntos
Hinchazón No Sólo salida;<0,5 cm >0,5 y/o túnel
Costra No <0,5 cm >0,5 cm
Enrojecimiento No <0,5 cm >0,5 cm
Dolor No Leve Severo
Drenaje No Seroso Purulento
Un puntaje superior a 4 en el orificio de salida indica infección. Un drenaje

purulento, aún aislado, es suficiente para indicar infección. Un puntaje inferior
a 4 puede o no indicar infección.
TERAPIA DE INFECCIONES DEL TÚNEL Y ORIFICIO DE SALIDA

 Los patógenos más graves y comunes en el orificio de salida son S.
aureus y P. aeruginosa, ya que estos organismos conducen
frecuentemente a peritonitis (Evidencia). Por lo tanto, tales infecciones
exigen tratamiento agresivo (7, 8, 84, 89-94).
 La terapia oral de antibióticos es tan efectiva como la terapia
intraperitoneal (IP), con excepción del S. aureus resistente a la meticilina
(SARM) (86).
17
PIRAINO et al
Las infecciones del túnel y del orificio de salida pueden ser causadas por una
variedad de microorganismos. A pesar de que el S. aureus y la P. aeruginosa
son responsables de casi todas las infecciones, también pueden estar
involucradas otras bacterias (difteroides, organismos anaeróbicos, bacterias
no fermentantes, streptococco, Legionella, levaduras y hongos). Puede
iniciarse de inmediato una terapia de antibióticos empírica. Alternativamente,
el equipo de asistencia médica puede decidir diferir la terapia hasta que los
resultados del cultivo del orificio de salida les permitan seleccionar el
antibiótico. Una tinción de Gram del drenaje del orificio de salida puede
proporcionar orientación para la terapia inicial. Los cultivos deben ser
llevados al laboratorio utilizando los materiales de transporte apropiados, al
mismo tiempo permitiendo que las bacterias anaeróbicas sobrevivan. La
terapia de antibióticos orales ha demostrado ser tan eficaz como la terapia
antibiótica intraperitoneal (IP).
La terapia empírica debería cubrir siempre el S. aureus. Si el paciente tiene

una historia de infecciones en el orificio de salida provocadas por P.
aeruginosa, la terapia empírica debe ser realizada con un antibiótico que
combata este organismo (Opinión). En algunos casos, podrá considerarse
suficiente un cuidado local intensificado o una crema antibiótica local, en
ausencia de purulencia, sensibilidad y edema (Opinión). Las infecciones
particularmente severas en el orificio de salida pueden ser tratadas dos
veces al día con vendajes de solución salina hipertónica, así como con una
terapia de antibiótico oral. Este procedimiento consiste en agregar una
cucharada de sal a 500 mL de agua estéril; luego, esta solución es aplicada
a la gasa con la cual se envuelve el orificio de salida del catéter durante 15
minutos, una o dos veces al día (Opinión).
18
PIRAINO et al
Los organismos gram-positivos son tratados con penicilina resistente a la

penicilinasa, o una cefalosporina de primera generación, como la cefalexina.
En la Tabla 4 aparecen las recomendaciones para la dosificación de los
antibióticos orales usados con más frecuencia. Para evitar una exposición
innecesaria a la vancomicina y, de este modo, la aparición de organismos
resistentes, debe evitarse este fármaco en el tratamiento rutinario de
infecciones causadas por organismos gram-positivo en el túnel y orificio de
salida, sin embargo, la vancomicina será necesaria para infecciones
causadas por el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).
En infecciones del orificio de salida con S. aureus, de resolución lenta o de
aspecto particularmente severo, pueden añadirse 600 mg diarios de
rifampicina, aunque este medicamento debe ser mantenido en reserva en
áreas donde la tuberculosis es endémica. La rifampicina no debe nunca ser
administrada como monoterapia.
TABLA 4
Antibióticos Orales Usados en Infecciones del Túnel y Orificio de Salida
Amoxicilina 250-500 mg, dos veces al día

Cefalexina 500 mg, dos veces al día
Ciprofloxacina 250-500 mg, dos veces al día
Claritromicina 250-500 mg, dos veces al día
Dicloxacilina 250-500 mg, dos veces al día
Fluconazol 200 mg, diariamente
Flucloxacilina 500 mg, dos veces al día
Fluocitosina 2 g dosis de carga, luego 1 g diariamente, vía oral
Isoniazida 300 mg, diariamente
Linezolida 600 mg, dos veces al día
Metronidazol 400 mg, dos veces al día para <50 kg
400-500, tres veces al día para >50 kg
19
PIRAINO et al
TABLA 4 (cont.)
Antibióticos Orales Usados en Infecciones del Túnel y Orificio de Salida
Ofloxacina 400 mg, primer día, luego 200 mg, diariamente
Pirazinamida 35 mg/kg, diariamente (administrados dos veces o una vez al día)
Rifampicina 450 mg diariamente para <50 kg
600 mg diariamente para >50 kg
Trimetoprim/sulfametoxazol 80/400 mg, diariamente
Las infecciones de Pseudomonas aeruginosa en el orificio de salida son

particularmente difíciles de tratar y requieren con frecuencia una prolongada
terapia con dos antibióticos. Como primera opción, se recomiendan
quinolonas orales. Si las quinolonas se administran concomitantemente con
sevelámer, cationes multivalentes, como calcio, hierro oral, preparaciones de
zinc, sucralfato, antiácidos de aluminio-magnesio, o leche, pueden ocurrir
interacciones por quelación, la cual reduce la absorción de la quinolona. Por
lo tanto, la quinolona debe ser administrada separadamente de estos
fármacos, con un intervalo mínimo de 2 horas (administrando la quinolona en
primer lugar). En caso de una resolución lenta de la infección o de recidiva,
debe agregarse un segundo fármaco anti-pseudomona, como ceftazidima IP.
Muchos organismos pueden provocar infecciones del túnel y del orificio de

salida, incluyendo las corinebacterias (7,95). Por consiguiente, es importante
el cultivo con prueba de sensibilidad para determinar la terapia antibiótica. Es
necesario realizar un cuidadoso seguimiento para determinar la respuesta a
la terapia y recaída. Desafortunadamente, las infecciones tanto de S. aureus
como P. aeruginosa asociadas al catéter, tienden a presentar recidiva.
La terapia antibiótica debe ser continuada hasta que el orificio de salida

presente un aspecto completamente normal. Dos semanas es el tiempo
20
PIRAINO et al
mínimo del tratamiento (Opinión), y puede ser necesario que dure más. Si la
terapia prolongada con el antibiótico apropiado no resuelve la infección, el
catéter puede ser reemplazado como un simple procedimiento con cobertura
antibiótica (96-99). La revisión del túnel puede ser efectuada en conjunto con
la terapia antibiótica continua, si el manguito interior no está involucrado.
Este procedimiento, sin embargo, puede resultar en peritonitis, en cuyo caso
el catéter debe ser removido. Se ha demostrado la utilidad de la sonografía
del túnel en la evaluación del grado de infección a lo largo del túnel y de la
respuesta a la terapia, pudiendo ser empleada para decidir sobre la revisión
del túnel, reemplazo del catéter, o terapia antibiótica continua (Opinión)
(100). A pesar de los pocos datos existentes sobre la eficacia del raspado del
manguito del catéter en el orificio de salida, para tratar infecciones
refractarias, los centros de salud familiarizados con esta técnica, con la cual
están logrando buenos resultados, pueden intentar raspar el manguito antes
del cambio de catéter. Debe continuarse la administración de antibióticos
durante y después del raspado del manguito.
Normalmente, un paciente con infección en el orificio de salida que progresa

hasta convertirse en peritonitis, o con infección en el orificio de salida en
conjunto con peritonitis provocada por el mismo organismo, requerirá la
remoción del catéter. Este procedimiento debe ser efectuado con prontitud,
en vez de someter al paciente a una prolongada peritonitis o recaída. La
excepción es la peritonitis causada por el Staphylococcus coagulasa
negativo (ScoN), el cual, en general, es tratado fácilmente.
PRESENTACIÓN INICIAL Y MANEJO DE LA PERITONITIS

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA PERITONITIS
 Debe darse por sentado que los pacientes de diálisis peritoneal que
presentan fluido efluente turbio tienen peritonitis. Esto se confirma
21
PIRAINO et al
obteniendo un recuento de células, diferencial y cultivo del efluente

(Evidencia) (101-105).
Por lo general, los pacientes con peritonitis presentan fluido efluente y dolor
abdominal. Sin embargo, la peritonitis debe ser siempre incluida en el
diagnóstico diferencial del paciente en DP con dolor abdominal, inclusive si el
fluido efluente es transparente, ya que un pequeño porcentaje de pacientes
presentan esta característica. No obstante, en el paciente en DP con dolor
abdominal y efluente transparente, también deben ser investigadas otras
causas, como pancreatitis. En cambio, mientras que los pacientes con
peritonitis sufren casi siempre de dolor severo, algunos episodios están
asociados a dolor leve o, inclusive, ausencia de dolor. El grado de dolor
depende, en alguna medida, del organismo (p.ej., generalmente menor con
ScoN) y mayor con streptococcus, bacilos gram-negativos, S.aureus) y
puede orientar al médico sobre la decisión de hospitalizar al paciente o
tratarlo de forma ambulatoria. Frecuentemente, los pacientes con dolor
mínimo pueden ser tratados ambulatoriamente con terapia IP y analgésicos
orales. Aquellos que necesitan drogas IV tienen que ser siempre internados
para tratamiento.
El fluido efluente turbio casi siempre indica peritonitis infecciosa, pero existen
otras causas (106). El diagnóstico diferencial aparece indicado en la Tabla 5.
Desde Europa han sido reportados casos de peritonitis estéril asociada con
soluciones de diálisis basadas en icodextrina (107). Pruebas randomizadas
comparando la icodextrina con la solución de diálisis basada en glucosa
muestran un riesgo similar de peritonitis con las dos soluciones (108-110).
22
PIRAINO et al
TABLA 5
Diagnóstico Diferencial de Efluente Turbio
Peritonitis infecciosa con cultivo positivo

Peritonitis infecciosa con cultivos estériles
Peritonitis química
Eosinofilia del efluente
Hemoperitoneo
Malignidad (rara)
Efluente quiloso (raro)
Muestra tomada del abdomen “seco”
Debe drenarse el abdomen y examinar cuidadosamente el efluente,

enviándolo para recuento de células con diferencial, tinción de Gram y
cultivo. Un fluido efluente con recuento de células sanguíneas blancas
(RCSB) superior a 100/L, con un mínimo de 50% de neutrófilos
polimorfonucleares, indica la presencia de inflamación, siendo la peritonitis la
causa más probable. Con el fin de evitar demoras en el tratamiento, debe
iniciarse una terapia antibiótica tan pronto se observa turbidez del efluente,
sin esperar que el laboratorio confirme el recuento de células. Los pacientes
con efluente extremadamente turbio pueden beneficiarse con la adición de
500 unidades/L de heparina, al líquido de diálisis, para prevenir la oclusión
del catéter por fibrina. Asimismo, la heparina es usualmente agregada en
casos de hemoperitoneo (Opinión). Un observador experimentado puede
distinguir el hemoperitoneo del efluente turbio debido a peritonitis. Si
existieran dudas, deberá realizarse un recuento celular con diferencial.
El número de células en el efluente dependerá en parte del tiempo de

permanencia. Para pacientes en DPA que se presentan durante su
23
PIRAINO et al
tratamiento nocturno, el tiempo de permanencia es mucho más corto que en

los pacientes en DPCA; en este caso, el médico tratante debe usar el
porcentaje de células polimorfonucleares, más que el número absoluto de
células blancas para diagnosticar la peritonitis. El peritoneo normal tiene muy
pocas células polimorfonucleares; por lo tanto, una proporción superior a
50% constituye evidencia suficiente de la existencia de peritonitis, incluso si
el recuento absoluto de células blancas es inferior a 100/L. Los pacientes
en DPA con una permanencia diaria, que se presentan durante el día, por lo
general tienen recuentos celulares similares a aquellos de los pacientes en
DPCA, los cuales no son difíciles de interpretar. Sin embargo, los pacientes
en DPA sin recambio diario que se presentan con dolor abdominal pueden no
tener fluido para ser removido. En este caso, debe infundirse 1 L de líquido
de diálisis y permitir que éste permanezca al menos 1 a 2 horas; luego se
drena, se examina su turbidez y se envía para recuento celular diferencial y
cultivo. El diferencial (con un tiempo de permanencia acortado) puede ser
más útil que el recuento absoluto de células sanguíneas blancas. En casos
equívocos, o en pacientes con síntomas sistémicos o abdominales, quienes
presentan efluente transparente, se realiza un segundo recambio con un
tiempo de permanencia mínimo de dos horas. El juicio del médico tratante
debe orientar la iniciación de la terapia.
A pesar de que la tinción de Gram es frecuentemente negativa en presencia

de peritonitis, esta prueba debe ser realizada, ya que la tinción de Gram
puede indicar la presencia de levaduras, permitiendo de este modo la pronta
iniciación de una terapia antifúngica y los arreglos oportunos para la
remoción del catéter. Con esta excepción, la terapia empírica no debe estar
basada en la tinción de Gram, sino en cubrir los patógenos usuales como se
plantea a continuación.
24
PIRAINO et al
El paciente debe ser siempre interrogado de manera no amenazante sobre

cualquier incumplimiento de la técnica y, en particular, si la contaminación
ocurrió recientemente. Debe obtenerse información sobre infecciones
recientes del orificio de salida y el último (si lo hubo) episodio de peritonitis.
El paciente también debe ser interrogado sobre la presencia de estreñimiento
o diarrea.
En la peritonitis, la sensibilidad abdominal está típicamente generalizada y

con frecuencia se asocia a rebote. El examen físico del paciente con
peritonitis debe incluir siempre una cuidadosa revisión del orificio de salida y
túnel del catéter. Debe llevarse a cabo un cultivo de cualquier drenaje del
orificio de salida, junto con el efluente. Si se observa el mismo organismo en
el orificio de salida y en efluente (con excepción de ScoN), entonces es muy
probable que la peritonitis haya tenido su origen en el catéter.
Aunque, por lo general, no es necesario, si se sospecha de un foco intestinal,

debe tomarse una radiografía abdominal. La presencia de una gran cantidad
de aire libre sugiere perforación (aunque pueda ser debida a infusión
involuntaria de aire por parte del paciente). No es necesario realizar cultivos
rutinarios de sangre periférica, ya que estos son usualmente negativos, sin
embargo, deben obtenerse si el paciente luce séptico.
Algunos pacientes en DP residen en lugares lejos de instalaciones médicas y

por eso no pueden ser examinados con prontitud después del comienzo de
los síntomas. También es posible que estos pacientes no tengan servicios de
diagnóstico microbiano y laboratorio a su inmediata disposición. Dado que es
esencial la pronta iniciación del tratamiento de la peritonitis, esto depende de
que el paciente reporte los síntomas inmediatamente al centro de salud, para
25
PIRAINO et al
iniciar el tratamiento IP con antibióticos en su casa. Tal método requiere que

los pacientes sean adiestrados en esta técnica y que los antibióticos sean
guardados en su casa. Una demora en el tratamiento, aunque sean pocas
horas, puede ser peligrosa. Siempre que sea posible, deben obtenerse
cultivos antes de empezar con los antibióticos, ya sea en instalaciones
locales o que el paciente conserve frascos de cultivo sanguíneo en su casa.
Alternativamente, el paciente podrá guardar la bolsa de efluente turbio en la
nevera para retardar la multiplicación bacteriana y la muerte de las células
blancas, hasta poder llevar la muestra al centro de salud.
PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

 La peritonitis con cultivo negativo no debe exceder 20% de los episodios.
La técnica de cultivo estándar consiste en el uso de frascos de cultivo de
sangre, pero el cultivo de sedimento después de centrifugar 50 mL de
líquido efluente es ideal para resultados bajos de cultivo negativo
(Evidencia) (111-113).
El cultivo microbiológico correcto de efluente peritoneal es sumamente

importante para determinar el microorganismo responsable. La identificación
del organismo y ulterior sensibilidad a los antibióticos no sólo ayudará en la
selección del antibiótico, sino que, además, el tipo de organismo puede
indicar el origen de la infección. Probablemente el mejor método para
identificar los organismos causantes de la infección, sea la centrifugación de
50 mL de efluente peritoneal a 3000 g durante 15 minutos, seguida de
resuspensión del sedimento en 3-5 mL de solución salina estéril e
inoculación de este material tanto en medios de cultivo sólidos como en un
medio de cultivo de sangre estándar. Con este método, menos de 5% será
cultivo negativo. Los medios sólidos deben ser incubados en ambientes
aeróbicos, microaerofílicos y anaeróbicos. El Comité considera que ésta es la
26
PIRAINO et al
técnica de cultivo óptima. Los frascos de cultivo de sangre pueden ser

directamente inyectados con 5-10 mL de efluente, en caso de no contarse
con equipo para centrifugar grandes cantidades de fluido; por lo general, este
método resulta en una tasa de cultivo negativo de 20%. La remoción de
antibióticos presentes en la muestra puede elevar la tasa de aislamiento si el
paciente ya está siendo tratado con antibióticos. Es muy importante la
rapidez con la cual el diagnóstico bacteriológico es establecido. Los métodos
de concentración no sólo facilitan una correcta identificación microbiana,
como reducen el tiempo necesario para cultivos bacteriológicos. Técnicas
rápidas de cultivo de sangre (p.ej., BACTEC, Septi-Check, BacT/Alert;
Becton Dickinson) pueden acelerar aún más el aislamiento y la identificación,
y son, probablemente, el mejor método. La mayor parte de los cultivos se
volverán positivos después de las primeras 24 horas y, en más de 75% de
los casos, se puede definir un diagnóstico en menos de tres días.
SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS

 Los antibióticos empíricos tienen que cubrir organismos tanto gram-
positivos como gram-negativos. El Comité recomienda la selección de
terapia empírica específica del centro, según la historia de sensibilidades
de los organismos que causan la peritonitis (Opinión). Los organismos
gram-positivos pueden ser cubiertos por vancomicina o una cefalosporina
y los organismos gram-negativos por una cefalosporina de tercera
generación o aminoglucósido (Evidencia) (87, 114-134).
La terapia es iniciada antes de conocer el organismo causante. La selección

de los antibióticos empíricos debe ser realizada teniendo en cuenta la historia
de microorganismos y sensibilidades del paciente y del programa. Es
importante que el protocolo cubra todos los agentes patógenos peligrosos
que pueden estar presentes. Para muchos programas, será adecuada una
27
PIRAINO et al
cefalosporina de primera generación, como la cefazolina o cefalotina, con un

segundo fármaco para una mejor cobertura gram-negativa (incluyendo
cobertura de Pseudomonas). Este protocolo ha demostrado tener resultados
equivalentes para la vancomicina más un segundo fármaco para cobertura
gram-negativa (125, 135). Sin embargo, muchos programas tienen una
elevada tasa de organismos resistentes a la meticilina y por eso deben
emplear vancomicina para cobertura gram-positiva, con un segundo fármaco
para cobertura gram-negativa (136).
La cobertura gram-negativa puede ser proporcionada con un

aminoglucósido, ceftazidima, cefepime, o carbapenem. Las quinolonas sólo
deben ser utilizadas para cobertura empírica de organismos gram-positivos si
la sensibilidad local soporta tal uso. Para el paciente alérgico a la
cefalosporina, el aztreonam constituye una alternativa a la ceftazidima o al
cefepime para cobertura gram-negativa, si no se emplean aminoglucósidos.
Es posible que se desarrolle resistencia al antibiótico con el uso empírico de
cefalosporinas y quinolonas de amplio espectro. La resistencia debe ser
monitoreada, especialmente para organismos gram-negativos, como la
especie Pseudomonas, Escherichia coli, especie Proteus, especie
Providencia, especie Serratia, especie Klebsiella y especie Enterobacter.
Mientras que un tratamiento prolongado de terapia con aminoglucósidos

puede incrementar el riesgo de toxicidad vestibular y ototoxicidad, su uso a
corto plazo parece ser seguro y de bajo costo, además de proporcionar una
buena cobertura gram-negativa. La dosificación una vez al día (40 mg IP
en 2 L) es tan eficaz como la dosificación en cada recambio (10 mg/2 L, IP,
en 4 recambios diarios) para peritonitis DPCA (137, 138). No parece haber
evidencia convincente de que tratamientos cortos de aminoglucósidos dañen
la función renal (87, 139). Tratamientos prolongados o repetidos de
28
PIRAINO et al
aminoglucósidos son poco recomendables, si existe la posibilidad de un

tratamiento alternativo (Opinión).
La ceftazidima y el cefepime son una alternativa adecuada para cobertura

gram-negativa. El cefepime no se descompone con muchas de las beta-
lactamasas actualmente producidas por los bacilos gram-negativos en todo
el mundo, por lo tanto, tiene una mejor cobertura in vitro que la ceftazidima.
En caso que se emplee un aminoglucósido para la cobertura gram-negativo
inicial, se recomienda firmemente administrar una dosificación intermitente y
evitar tratamientos prolongados.
También es posible la monoterapia. En un ensayo randomizado, el

imipenem/cilastatina (500 mg IP con una permanencia de 6 horas, seguido
de 100 mg IP por cada 2 L de solución de diálisis) fue tan eficaz en la cura de
la peritonitis como la cefazolina más ceftazidima en pacientes en DPCA
(140). El cefepime (2 g dosis de carga IP con tiempo de permanencia de >6
horas, seguido de 1 g/día IP durante nueve días consecutivos) fue tan eficaz
como la vancomicina más netilmicina en otro ensayo randomizado de
peritonitis asociada a DPCA.
Las quinolonas (levofloxacina oral 300 mg diarios o pefloxacina oral 400 mg

diarios) parecen ser una alternativa aceptable de los aminoglucósidos, para
cobertura gram-negativo (141-143) y, efectivamente, alcanzan niveles
adecuados dentro del peritoneo, incluso con la máquina cicladora de DP
(144). En otro estudio, la ofloxacina oral sola (400 mg seguidos de 300 mg
diarios) fue equivalente a 250 mg/L de cefalotina para todos los recambios de
DPCA, en conjunto con tobramicina 8 mg/L (145). Sin embargo, la resolución
de S. aureus puede terminar por ser lenta con el uso de ciprofloxacina sola,
la cual no es el fármaco ideal (146).
29
PIRAINO et al
En los primeros tiempos de DP, casos moderados de peritonitis, como

aquellos causados por S. epidermidis, fueron tratados eficazmente con
terapia de cefalosporina oral (147). Si el organismo es sensible a la
cefalosporina de primera generación y el paciente está relativamente
asintomático, entonces este tratamiento es todavía posible si, por alguna
razón, no es factible la terapia antibiótica IP o IV. La terapia oral no es
apropiada para casos más severos de peritonitis.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y ESTABILIDAD

La vancomicina, los aminoglucósidos y las cefaloporinas pueden ser
mezclados en la misma bolsa de solución de diálisis, sin pérdida de
bioactividad. Sin embargo, los aminoglucósidos no deben ser agregados al
mismo recambio con penicilinas, debido a incompatibilidad química. Para
mezclar antibióticos deben utilizarse jeringas separadas; si bien la
vancomicina y la ceftazidima son compatibles cuando se añaden a
soluciones de diálisis (1 L o más), estos fármacos son incompatibles cuando
se combinan en la misma jeringa o se agregan a una bolsa vacía de
dializado para reinfusión en el paciente. No se recomienda este método.
Los antibióticos deben ser agregados mediante técnica estéril (aplicando

yodo povidone durante cinco minutos en el puerto de medicación, antes de la
inserción de la aguja a través del puerto). El tiempo mínimo de permanencia
del recambio debe ser de seis horas.
Los datos disponibles sugieren que algunos antibióticos son estables por
tiempos variables cuando se agregan a solución de diálisis con dextrosa. La
vancomicina (25 mg/L) es estable durante 28 días en solución de diálisis
almacenada a temperatura ambiente, aunque el tiempo de estabilidad se
30
PIRAINO et al
reducirá con altas temperaturas ambientales. La gentamicina (8 mg/L) es

estable durante 14 días, pero el tiempo de estabilidad se reduce si se mezcla
heparina, La cefazolina (500 mg/L) es estable durante al menos ocho días a
temperatura ambiente o durante 14 días si es refrigerada; la adición de
heparina no tiene influencia adversa. La ceftazidima es menos estable: las
concentraciones de 125 mg/L son estables por cuatro días a temperatura
ambiente o siete días bajo refrigeración, y las de 200 mg/L permanecen
estables por 10 días si son refrigeradas. El cefepime es estable en solución
de diálisis durante 14 días, si la solución es refrigerada (148).
Estos datos provienen de estudios de tiempo de estabilidad. Es posible que

los agentes sean estables por períodos más largos y se requiere más
investigación para identificar las condiciones óptimas de estabilidad de
aditivos de antibióticos para soluciones de diálisis. Las soluciones de diálisis
que contienen icodextrina son compatibles con la vancomicina, cefazolina,
ampicilina, cloxacilina, ceftazidima, gentamicina o amfotericina (149).
DOSIFICACIÓN CONTINUA O INTERMITENTE DE ANTIBIÓTICOS:

CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES EN DPA
Poco se sabe sobre los requerimientos de dosificación intermitente en
pacientes tratados con PDA. El Comité conviene en que la dosificación IP de
antibióticos para peritonitis es preferible a la dosificación IV en DPCA, ya que
la dosificación IP resulta en niveles locales muy elevados de antibióticos. Por
ejemplo, 20 mg/L de gentamicina IP están muy por encima de la
concentración inhibitoria mínima (CIM) de los organismos sensibles. La dosis
equivalente de gentamicina administrada por vía intravenosa resultaría en
niveles IP mucho más bajos. La vía IP tiene la ventaja adicional de que
puede ser realizada por el paciente en su casa, después del entrenamiento
31
PIRAINO et al
adecuado, y evita la venipuntura. Se recomienda monitorizar los niveles de

aminoglucósidos y vancomicina.
Los antibióticos intraperitoneales pueden ser administrados en cada

recambio (es decir, dosificación continua) o una vez al día (dosificación
intermitente) (150-155). En dosificación intermitente, debe dejarse
permanecer la solución de diálisis con antibiótico al menos seis horas, para
permitir una adecuada absorción del antibiótico en la circulación sistémica.
Durante un episodio de peritonitis, casi todos los antibióticos tienen un
aumento significativo de absorción (p.ej., en ausencia de peritonitis, hay una
absorción de aproximadamente 50% de vancomicina IP, pero en presencia
de peritonitis, la absorción es de aproximadamente 90%), lo cual permite el
reingreso subsiguiente a la cavidad peritoneal durante nuevos recambios de
solución de diálisis fresca. En la Tabla 6 se indican las dosis tanto para
administración continua como intermitente para DPCA, en los casos en que
se dispone de tal información.
Hay pocos datos sobre la mayor eficacia de una dosificación continua en

relación a la intermitente para cefalosporinas de primera generación. Una
dosis diaria de cefazolina IP de 500 mg/mL resulta en niveles aceptables de
24 horas en el fluido de diálisis de pacientes en DPCA (152). Existe una gran
cantidad de pruebas de la eficacia de dosificación intermitente de
aminoglucósidos y vancomicina en DPCA, pero no tantas para DPA. La
Tabla 7 da indicaciones para la dosificación en DPA, en los casos en que se
dispone de tal información, o en los que existe suficiente experiencia para
poder hacer recomendaciones. Según un ensayo aleatorio en niños, el cual
incluía pacientes en DPCA y DPA, se observó que la dosificación
intermitente de vancomicina/teicoplanina es tan eficaz como la dosificación
continua (87). La vancomicina intraperitoneal es bien absorbida cuando se
32
PIRAINO et al
administra en permanencia prolongada y posteriormente cruza de nuevo

desde la sangre al dializado con recambios frescos.
Sin embargo, los rápidos recambios en DPA pueden conducir a un tiempo

inadecuado para alcanzar niveles IP. Existe menos información sobre la
eficacia de cefalosporinas de primera generación administradas
intermitentemente para peritonitis, en particular para el paciente en máquina
cicladora. Para los pacientes que reciben un recambio diurno de
cefalosporina solamente, los niveles IP nocturnos son inferiores a la CIM de
la mayoría de los organismos. Esto plantea la preocupación de que los
organismos asociados a la formación de biopelícula pueden sobrevivir y
posteriormente provocar la recaída de la peritonitis. Mientras que no se
realice un ensayo randomizado con grandes cantidades, la adición de
cefalosporina de primera generación a cada recambio parece ser el enfoque
más seguro (Opinión).
El Comité aprueba la administración intermitente de vancomicina a pacientes

en DPA, a pesar de que existen pocos estudios. Sin embargo, la prueba
aleatoria europea realizada en niños mostró que la dosificación intermitente
de vancomicina o teicoplanina (y muchos de esos niños estaban siendo
sometidos a DPA) era tan eficaz como la dosificación continua. Por lo
general, un intervalo de dosificación de cada 4 – 5 días mantiene los niveles
mínimos de suero por encima de 15 g/mL pero, en virtud de la variabilidad
de pérdidas debidas a la función renal residual y a la permeabilidad
peritoneal, es mejor obtener niveles más altos. Los niveles intraperitoneales
de vancomicina después de la dosis inicial serán siempre inferiores a los
niveles en suero de vancomicina; por consiguiente, es necesario mantener
los niveles séricos más elevados de lo que, de otra manera, sería indicado
33
PIRAINO et al
(123). Una vez los niveles de vancomicina en suero alcancen 15 g/mL, se

recomienda nueva dosificación.
Presentemente no está claro si los pacientes en máquina cicladora necesitan

un cambio provisional a DPCA o incrementar el tiempo de permanencia en la
máquina cicladora. No siempre es práctico cambiar a los pacientes de DPA a
DPCA, especialmente si el paciente recibe tratamiento ambulatorio, ya que
puede no disponer de los suministros para DPCA y no estar familiarizado con
la técnica. En estos casos, el reajuste de la máquina cicladora sería una
alternativa para permitir un tiempo de recambio más prolongado, lo cual, sin
embargo, no ha sido bien estudiado. Se requiere más investigación en esta
área.
34
PIRAINO et al
TABLA 6
Recomendaciones para Dosificación de Antibióticos Intraperitoneales para Pacientes en DPCA. Dosificación de
Fármacos con Aclaramiento Renal en Pacientes con Función Renal Residual (definida como >100 mL/día de
orina excretada): la dosis debe ser empíricamente aumentada en 25%.
Intermitente Continua
(por recambio, una vez /día) (mg/L, todos los recambios)
Aminoglucósidos
Amicacina 2 mg/kg DC 25, DM 12
Gentamicina 0,6 mg/kg DC 8, DM 4
Netilmicina 0,6 mg/kg DC 8, DM 4
Tobramicina 0,6 mg/kg DC 8, DM 4
Cefalosporinas
Cefazolina 15 mg/kg DC 500, DM 125
Cefepime 1g DC 500, DM 125
Cefatolina 15 mg/kg DC 500, DM 125
Cefradina 15 mg/kg DC 500, DM 125
Ceftazidima 1000-1500 mg DC 500, DM 125
Ceftizoxima 1000 mg DC 250, DM 125
Penicilinas
Azlocilina FI DC 500, DM 250
Ampicilina FI DM 125
Oxacilina FI DM 125
Nafcilina FI DM 125
Amoxicilina FI DC 250-500, DM 50
Penicilina G FI DC 50000 unid., DM 25000 unid.
Quinolonas
Ciprofloxacin FI DC 50, DM 25
Otros
Vancomicina 15-30 mg/kg cada 5-7 días DC 1000, DM 25
Aztreonam FI DC 1000, DM 250
Antifúngicos
Amfotericina NA 1,5
Combinaciones
Ampicilina/Sulbactam 2 g cada 12 horas DC 1000, DM 100
Imipenem/Cilastatina 1 g, b.i.d. DC 500, DM 200
Quinupristina/dalfopristina 25 mg/L en bolsas alternadasa
FI = falta información; b.i.d.= dos veces al día; NA = no aplicable; DC – dosis de carga, en mg; DM = dosis de
mantenimiento, en mg.
a Administrado en conjunto con 500 mg vía intravenosa, dos veces al día.
35
PIRAINO et al
TABLA 7
Dosificación Intermitente de Antibióticos en Diálisis Peritoneal Automatizada
Fármaco Dosis IP
Vancomicina Dosis de carga 30 mg/kg IP en permanencia larga, repetir dosificación
15 mg/kg IP en permanencia larga cada 3-5 días, según niveles
(Opinión)
Cefazolina 20 mg/kg IP todos los días, en permanencia larga [Ref. 153]
Tobramicina Dosis de carga 1,5 mg/kg IP en permanencia larga, luego 0,5 mg/kg
IP cada día en permanencia larga diurna [Ref. (153)]
Fluconazol 200 mg IP en un recambio por día, cada 24-48 horas
Cefepime 1 g IP en un recambio por día (Evidencia extraída de datos no
publicados)
IP – intraperitoneal.
TRATAMIENTO POSTERIOR DE LA PERITONITIS

 Una vez conocidos los resultados y sensibilidades del cultivo, debe
ajustarse la terapia antibiótica de la forma más conveniente. La
dosificación de antibióticos para pacientes anúricos en DPCA – definidos
por excreción diaria de orina inferior a 100 mL – aparece indicada en la
Tabla 6. Para pacientes con función renal residual, la dosis debe ser
incrementada en 25% para aquellos antibióticos que tienen excreción
renal (Evidencia y Opinión). Los pacientes que son transportadores altos
y aquellos con elevado aclaramiento de la solución de diálisis pueden
tener una eliminación más rápida de algunos antibióticos. Todavía no se
conocen los ajustes en la dosificación para estos pacientes, pero, en caso
de duda, el médico tratante debe errar por exceso de dosificación.
Existe poca información que proporcione recomendaciones de dosificación

para pacientes tratados con DPA. La extrapolación de datos de DPCA a DPA
36
PIRAINO et al
puede resultar en importante subdosificación de pacientes sometidos a DPA,

por dos razones. Primero, la administración intermitente a cualquier recambio
distinto de un recambio diurno prolongado impediría la absorción de una
proporción aceptable de la dosis en la circulación sistémica, pero este
problema puede ser obviado, asegurando una permanencia mínima de seis
horas durante el día. En segundo lugar, existen datos que sugieren que la
DPA puede traducirse en un aclaramiento peritoneal más alto de antibióticos
que en el caso de la DPCA, lo cual conduciría a reducidas concentraciones
en el dializado, reducidas concentraciones séricas, y la posibilidad de
intervalos prolongados durante un período de 24 horas, cuando las
concentraciones de dializado son inferiores a la CIM para organismos
susceptibles. La Tabla 7 enumera los antibióticos más comúnmente usados
que han sido estudiados en DPA e indica las dosis recomendadas.
Transcurridas 48 horas de la terapia inicial, casi todos los pacientes con

peritonitis relacionada con DP experimentarán una considerable mejoría. El
líquido efluente debe ser examinado visualmente todos los días para
determinar si está ocurriendo aclaramiento. Si, 48 horas después, no se
observa mejoría, debe efectuarse recuento celular y repetir los cultivos. El
laboratorio puede emplear técnicas de depuración de antibiótico en el líquido
efluente, en un esfuerzo por maximizar el rendimiento del cultivo.
PERITONITIS REFRACTARIA
 La peritonitis refractaria, definida como falta de respuesta a los
antibióticos apropiados en un período de cinco días, debe ser manejada
removiendo el catéter de manera de proteger la membrana peritoneal
para uso futuro (Evidencia) (3, 156, 157).
37
PIRAINO et al
Peritonitis refractaria es el término utilizado para la peritonitis tratada con los

antibióticos apropiados sin resolución después de cinco días (ver Tabla 8,
referente a terminología). La remoción del catéter está indicada para prevenir
morbilidad y mortalidad debido a peritonitis refractaria y para preservar el
peritoneo para una futura DP (Tabla 9). Si el organismo es el mismo del
episodio anterior, se recomienda firmemente el reemplazo del catéter. El
objetivo principal en el manejo de la peritonitis debe ser siempre el
tratamiento óptimo del paciente y la protección del peritoneo, y no el de
preservar el catéter. Los esfuerzos prolongados para tratar la peritonitis
refractaria están asociados con larga hospitalización, daño de la membrana
peritoneal y, en algunos casos, muerte. La muerte relacionada con peritonitis,
definida como muerte de un paciente con peritonitis activa, o admitido con
peritonitis, o en las dos semanas siguientes a un episodio de peritonitis,
debería constituir un evento muy poco frecuente. El riesgo de muerte es más
alto con peritonitis provocada por bacilos gram-negativos y hongos.
ESTAPHYLOCOCCUS COAGULASA NEGATIVO

 La peritonitis causada por staphylococcus coagulasa negativos, inclusive
S. epidermis, es debida principalmente a contaminación por contacto; se
trata de una forma moderada de peritonitis que responde fácilmente a
terapia antibiótica, pero puede a veces conducir a recaída porque
involucra la formación de biopelícula. En tales circunstancias, se
recomienda el reemplazo del catéter (Evidencia) (99, 158-160).
El staphylococcus coagulasa negativo, especialmente el S. epidermis, sigue

siendo un organismo muy común en gran número de programas, usualmente
indica contaminación por contacto, en general responde bien a terapia
antibiótica y raras veces está asociado a infección por catéter. La mayoría de
los pacientes con peritonitis relacionada con S. epidermis sienten dolor
38
PIRAINO et al
moderado y frecuentemente pueden ser tratados de manera ambulatoria. En

algunos programas, se observa una tasa muy alta de resistencia a la
meticilina (>50%) y, por consiguiente, esos programas pueden decidir usar
vancomicina como terapia empírica. El programa de DP debe averiguar con
el laboratorio la definición de “resistencia” basada en niveles de CIM. La
resistencia a la meticilina indica que el organismo es resistente a todos los
antibióticos relacionados con betalactam, incluyendo penicilinas,
cefalosporinas y carbapenems. Debe hacerse lo posible por evitar niveles
inadecuados que puedan conducir a una recaída de la peritonitis. El Comité
considera que los datos existentes no son suficientes para recomendar la
dosificación intermitente de cefalosporinas de primera generación y, hasta no
disponer de más información, será preferible administrar dosificación
continua. La repetición del recuento celular y de cultivos del fluido efluente
debería perfectamente orientar la terapia, pero, en general, dos semanas de
terapia es suficiente. La técnica del paciente debe ser revisada para evitar
recidiva.
La recaída de peritonitis relacionada con S. epidermis sugiere colonización

de la porción intraabdominal del catéter con formación de biopelícula y se
trata mejor con el reemplazo del catéter. Esto puede ser realizado como un
simple procedimiento bajo cobertura antibiótica, una vez que el líquido
efluente se aclare con la terapia antibiótica. Con frecuencia, puede evitarse la
hemodiálisis, empleando diálisis peritoneal ya sea aplicando DP con el
paciente colocado en posición decúbito supino, o bien administrando bajos
volúmenes durante un corto período de tiempo.
39
PIRAINO et al
TABLA 8
Terminología de Peritonitis
Recidiva, recurrencia Episodio que ocurre dentro de las cuatro semanas siguientes a
la terminación de la terapia de un episodio previo, pero con un
organismo diferente
Recaída Episodio que ocurre dentro de las cuatro semanas siguientes a
la terminación de la terapia de un episodio previo, con el mismo
organismo o un episodio estéril
Repetición Episodio que ocurre más de cuatro semanas después de la
terminación de la terapia de un episodio previo, con el mismo
organismo
Refractario No aclaramiento del líquido efluente transcurridos cinco días de
tratamiento con antibióticos adecuados
Peritonitis relacionada Peritonitis en conjunto con una infección del túnel o del orificio
con catéter de salida, con el mismo organismo o estéril
TABLA 9
Indicaciones para la Remoción del Catéter en Infecciones Relacionadas con Diálisis
Peritoneal
Peritonitis refractaria
Recaída de Peritonitis
Infección refractaria del túnel y orificio de salida
Peritonitis fúngica
Considerar remoción del catéter si no se observa respuesta a la terapia

Peritonitis micobacteriana
Organismos entéricos múltiples
40
PIRAINO et al
ESTREPTOCOCOS Y ENTEROCOCOS
 Las peritonitis estreptocócicas y enterocócicas tienden a ser severas y
son mejor tratadas con ampicilina IP (Opinión) (161).
 Se han reportado casos de Enterococcus faecium resistente a la
vancomicina (EFRV), pero sigue siendo poco común en pacientes
sometidos a DP; hay pocos datos disponibles sobre el tratamiento
adecuado (162-165).
Por lo general, las peritonitis estreptocócicas y enterocócicas causan severo

dolor. El antibiótico preferido es la ampicilina 125 mg/L en cada recambio
(Evidencia). Para lograr la sinergía necesaria para el tratamiento de la
peritonitis enterocócica, puede agregarse un aminoglucósido (20 mg/L IP,
una vez al día). La adición de gentamicina es potencialmente útil si no hay
evidencia laboratorial de resistencia de alto nivel al antibiótico. Dado que los
enterococos derivan frecuentemente del tracto gastrointestinal, la patología
intraabdominal debe ser tomada en cuenta, aunque también es posible que
la fuente sea la contaminación por contacto. Por lo tanto, la técnica del
paciente debe ser revisada. La peritonitis con enterococos o estreptococos
también puede derivar de infección del orificio de salida y del túnel, los
cuales deben ser cuidadosamente examinados.
El enterococo resistente a la vancomicina (ERV) ha sido reportado y es visto

con más frecuencia en conjunto con hospitalización reciente y terapia
antibiótica previa. Si el ERV es susceptible a la ampicilina, la ampicilina sigue
siendo el fármaco de elección para el tratamiento de la peritonitis
enterocócica. Para tratar la peritonitis producida por ERV, debe usarse
linezolida o quinupristina/dalfopristina (Opinión). La quinupristina/dalfopristina
no es activa contra E. faecalis aislados. La supresión de la médula ósea
ocurre normalmente 10-14 días después de la terapia con linezolida, y una
41
PIRAINO et al
terapia más prolongada puede también resultar en neurotoxicidad. No está

definido si el catéter debe ser removido en casos de peritonitis causada por
EFRV, pero ciertamente debe ser retirado si la peritonitis no se resuelve
fácilmente.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
 El Staphylococcus aureus causa peritonitis severa; aunque pueda ser
debido a contaminación por contacto, con frecuencia también es debido a
infección del catéter. Es poco probable que la peritonitis relacionada con
el catéter responda a terapia antibiótica sin la remoción del catéter
(Evidencia) (5, 45, 89).
Si el organismo es S. aureus, debe prestarse mucha atención al orificio de

salida y túnel del catéter, ya que el modo de entrada de este organismo es
con frecuencia a través del catéter, aunque otra fuente de contaminación es
el contacto. En caso de que el episodio ocurra en conjunto con una infección
en el orificio de salida con el mismo organismo, entonces será frecuente
observar que la infección es refractaria y el catéter tendrá que ser retirado.
Luego de un período de reposo sin DP (en general, un mínimo de dos
semanas; Opinión), ésta puede ser nuevamente intentada.
Si la cepa de S. aureus cultivada es resistente a la meticilina, entonces el

paciente tiene que ser tratado con vancomicina, Estas infecciones son más
difíciles de resolver. Puede combinarse rifampicina 600 mg/diarios vía oral
(en dosis única o dividida) con los antibióticos IP, pero la terapia con este
antibiótico añadido debe ser limitada a una semana, ya que frecuentemente
se desarrolla resistencia en tratamientos más largos. En áreas de
tuberculosis endémica, probablemente debiera evitarse el uso de rifampicina
42
PIRAINO et al
para tratar S. aureus con el fin de conservar este fármaco para el tratamiento
de la tuberculosis.
La vancomicina puede ser administrada como 15-30 mg/kg peso corporal IP,
con una dosis máxima de 2-3 g. El protocolo típico para un paciente de 50-60
kg consiste en 1 g de vancomicina IP cada cinco días (Opinión). La
periodicidad ideal de una dosis repetitiva debe estar basada en niveles
mínimos y es probable que sea cada 3-5 días (Evidencia y Opinión). El
intervalo de la dosificación depende de la función renal residual y los
pacientes deben recibir otra dosis una vez los niveles séricos mínimos
alcancen 15 g/mL. En caso de que se disponga de teicoplanina, ésta puede
ser usada en una dosis de 15 mg/k peso corporal cada 5-7 días (Opinión).
Los datos obtenidos con niños sugieren que este enfoque tiene éxito tanto
para DPCA como para DPA. El tratamiento debe durar tres semanas.
Desafortunadamente, ha sido reportada la primera infección con S. aureus

resistente a la vancomicina en un paciente sometido a diálisis. Se considera
que una terapia prolongada con vancomicina predispone a tales infecciones
y debe ser evitada siempre que sea posible. Si se desarrolla peritonitis
causada por S. aureus resistente a la vancomicina, tienen que usarse
linezolida, daptomicina o quinupristina/dalfopristina.
PERITONITIS CULTIVO NEGATIVO

 Si un programa tiene una tasa de peritonitis cultivo negativo superior a
20%, entonces los métodos de cultivo deben ser revisados y mejorados
(Opinión) 166).
43
PIRAINO et al
Los cultivos pueden ser negativos por diversas razones clínicas o técnicas.
Al presentarse, el paciente debe ser siempre interrogado sobre el uso de
antibióticos por cualquier razón, ya que ésta es una causa común de la
peritonitis cultivo negativo. Si no se observa crecimiento por tres días, debe
obtenerse una repetición del recuento celular con diferencial. Si el recuento
celular repetido indica que la infección no ha sido eliminada, deberán usarse
técnicas especiales de cultivo para el aislamiento de causas potenciales
poco comunes de la peritonitis, incluyendo levaduras lípido-dependientes,
micobacterias, Legionella, bacterias de crecimiento lento, Campylobacter,
hongos, Ureaplasma, micoplasma y enterovirus. Esto requerirá coordinación
con el laboratorio de microbiología.
Si el paciente está mejorando clínicamente, la terapia inicial puede continuar,

aunque el Comité no aconsejaría continuar con la terapia de
aminoglucósidos para peritonitis cultivo negativo, por no ser necesaria,
generalmente. La duración de la terapia debe ser de dos semanas, si se da
un rápido aclaramiento del líquido efluente. Si, por otro lado, a los cinco días
la mejoría es deficiente, debe considerarse seriamente la remoción del
catéter.
PERITONITIS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA

 La peritonitis por Pseudomonas aeruginosa, similar a la peritonitis por S.
aureus, está frecuentemente asociada a infección por catéter y, en esos
casos, se requerirá la remoción del mismo. Deben usarse siempre dos
antibióticos para tratar la peritonitis por P. aeruginosa (Evidencia) (91,
167).
La peritonitis por Pseudomonas aeruginosa es por lo general severa y

frecuentemente asociada a infección por catéter. Si la infección por catéter
44
PIRAINO et al
está presente o ha precedido la peritonitis, es necesario remover el catéter.

La administración de antibióticos debe continuar mientras el paciente está en
hemodiálisis durante dos semanas.
Ocasionalmente, la peritonitis relacionada con P. aeruginosa ocurre en

ausencia de una infección por catéter. En tal caso, podrán ser necesarios
para el tratamiento dos antibióticos de diferentes mecanismos de actividad
contra pseudomonas. Uno de los antibióticos para la peritonitis por P.
aeruginosa puede ser una quinolona oral. Entre los fármacos alternativos, se
incluyen la ceftazidima, cefepime, tobramicina o piperacilina. Si se prefiere la
piperacilina, su dosis es de 4 g cada 12 horas IV en adultos. La piperacilina
no puede ser añadida a la solución de diálisis junto con aminoglucósidos.
Debe hacerse lo posible por evitar la peritonitis relacionada con P.

aeruginosa, reemplazando el catéter en casos de infección refractaria,
recurrencia o recaída con P. aeruginosa en el orificio de salida, antes del
desarrollo de peritonitis. En tal caso, el catéter puede ser reemplazado con
un simple procedimiento, mientras que, si se desarrolla peritonitis, el catéter
tendrá que ser removido y el paciente deberá interrumpir la DP por un
tiempo. En muchos de estos casos, puede haber ocurrido daño permanente
de la membrana peritoneal.
CULTIVOS DE OTROS MICROORGANISMOS ÚNICOS GRAM NEGATIVOS

 La peritonitis por organismos únicos gram negativos puede ser debida a
contaminación por contacto, infección del orificio de salida, o migración
transmural ocasionada por estreñimiento tenaz o colitis (Evidencia) (6,
168-172).
45
PIRAINO et al
Si un organismo gram negativo único, tal como E. Coli, Klebsiella, o Proteus,

es aislado, el antibiótico a ser usado podrá ser seleccionado con base en
sensibilidades, seguridad y conveniencia. Basado en una prueba de
sensibilidad in vitro, el tratamiento con cefalosporina, ceftazidima o cefepime
podrá ser indicado. Desafortunadamente, los organismos en estado de
formación de biopelícula pueden ser considerablemente menos sensibles de
lo que indica el laboratorio (170), lo cual explica la elevada proporción de
tratamientos fracasados, incluso cuando el organismo parece ser sensible al
antibiótico usado (171). Los resultados de estas infecciones son peores que
los resultados gram positivo y están asociados con más frecuencia a pérdida
del catéter y muerte. La peritonitis por organismo único gram negativo puede
ser debida a contaminación por contacto, infección del orificio de salida o por
un posible foco abdominal, como estreñimiento tenaz, colitis o migración
transmural. La etiología es frecuentemente poco clara.
El aislamiento de un organismo Stenotrofomonas, aunque poco frecuente,

requiere especial atención, ya que sólo muestra sensibilidad a unos pocos
agentes microbianos (168, 173). Por lo general, la infección con este
organismo no es tan severa como con Pseudomonas y normalmente no está
asociada a infección del orificio de salida. Se recomienda una terapia de 3-4
semanas para peritonitis por Stenotrofomonas, si el paciente está mejorando
clínicamente. Asimismo, se recomienda el tratamiento con dos fármacos
(seleccionados según las sensibilidades).
PERITONITIS POLIMICROBIANA
 Si se producen múltiples organismos entéricos, especialmente en
asociación con bacterias anaeróbicas, el riesgo de muerte aumenta y
debe obtenerse una evaluación quirúrgica (Evidencia) (174,177).
46
PIRAINO et al
 La peritonitis debida a organismos múltiples gram positivos responde

generalmente a una terapia antibiótica (Evidencia) (4, 66, 178-180).
En casos de múltiples organismos entéricos, existe la posibilidad de

patología intraabdominal, como colecistitis gangrenosa, intestino isquémico,
apendicitis o diverticulitis. En este escenario en el cual se considera que los
intestinos son la fuente de infección, la terapia de elección es el metronidazol
en combinación con ampicilina y ceftazidima o un aminoglucósido en las
dosis recomendadas. Es posible que el catéter tenga que ser removido, en
particular si la laparotomía indica patología intraabdominal y, en ese caso, la
administración de los antibióticos debe ser continuada por vía intravenosa.
Sin embargo, puede intentarse el tratamiento con antibióticos y, en algunos
casos, tal vez no sea necesario retirar el catéter. La exploración con
tomografía computarizada (TC) puede facilitar la identificación de la patología
intraabdominal, pero una exploración con TC normal no elimina la posibilidad
de que la patología intraabdominal sea la fuente de infección.
La peritonitis polimicrobiana debida a múltiples organismos gram positivos,

más común que aquella relacionada con organismos entéricos, tiene un
pronóstico mucho mejor. Muy probablemente, la fuente es contaminación o
infección por catéter; debe revisarse la técnica del paciente y examinarse
cuidadosamente el orificio de salida. En general, la peritonitis polimicrobiana
debido a contaminación se resuelve con antibióticos sin remoción del catéter,
a menos que éste sea la fuente de infección.
PERITONITIS FÚNGICA
 La remoción del catéter está indicada tan pronto se identifiquen hongos
por microscopio o cultivo (Evidencia) (75-77).
47
PIRAINO et al
El tratamiento prolongado con agentes antifúngicos para determinar

respuesta e intentar el aclaramiento no es recomendable. La peritonitis
fúngica es grave, conduciendo a la muerte del paciente en aproximadamente
25% o más de los episodios. Algunas pruebas sugieren que una pronta
remoción del catéter supone un menor riesgo de muerte. La terapia inicial
puede ser una combinación de amfotericina B y fluocitosina hasta disponer
de los resultados del cultivo con sensibilidades. La caspofungina, el
fluconazol o el voriconazol pueden reemplazar la amfotericina B, con base en
la identificación de la especie y los valores de CIM. El uso intraperitoneal de
amfotericina causa peritonitis química y dolor; el uso IV lleva a una deficiente
administración peritoneal. El voriconazol es una alternativa para la
amfotericina B, cuando se producen hongos filamentosos y puede ser usada
sola para la peritonitis Candida (con remoción del catéter) (Evidencia). Si se
emplea fluocitosina, es necesario monitorizar regularmente las
concentraciones séricas para evitar toxicidad de la médula ósea. Se ha
observado la aparición de resistencia a los imidazoles, lo que indica la
importancia de las sensibilidades, cuando existen. La terapia con estos
agentes debe continuar después de la remoción del catéter, oralmente con
fluocitosina 1000 mg y fluconazol 100-200 mg diarios durante 10 días
adicionales. El retiro de la fluocitosina oral de algunos mercados (p.ej.,
Canadá) tendrá influencia sobre los protocolos locales.
PERITONITIS POR MICOBACTERIAS

 Las micobacterias son una causa poco frecuente de peritonitis, pero
pueden ser difíciles de diagnosticar. Cuando se considera tal posibilidad,
debe prestarse atención especial a las técnicas de cultivo. El tratamiento
requiere varios fármacos (Evidencia) (62, 89, 181-188).
48
PIRAINO et al
La peritonitis micobacteriana puede ser causada por Mycobacterium

tuberculosis o micobacterias no tuberculosas. La incidencia de peritonitis
micobacteriana es más elevada en Asia que en cualquier otro lugar. Aunque
los síntomas clásicos de fiebre, dolor abdominal y turbidez del fluido efluente
puedan ocurrir con la peritonitis micobacteriana, el diagnóstico debe ser
considerado en los casos de pacientes con prolongada ausencia de mejoría,
prolongados síntomas a pesar de la terapia antibiótica, y recaída con cultivos
bacterianos negativos.
El recuento celular no puede ser usado para diferenciar la peritonitis

micobacteriana de otras formas. Casi todos los casos de peritonitis
micobacteriana tienen un predominio de recuento de células blancas
polimorfonucleares, semejante a la peritonitis bacteriana. Los especímenes
del efluente peritoneal deben ser examinados con tinción Ziehl-Neelsen, pero
la enfermedad con “especímenes negativos” es común. La sensibilidad del
examen de especímenes mediante la técnica Ziehl-Neelsen puede ser
mejorada centrifugando 100-150 mL de la muestra de solución de diálisis con
el espécimen preparado a partir del pellet. Es posible realizar un diagnóstico
específico efectuando un cultivo del sedimento, después de centrifugar un
gran volumen de líquido efluente (50 – 100 mL), usando un medio sólido
(como agar Löwenstein-Jensen) y un fluido medio (Septi-Chek, BACTEC;
Becton Dickinson; etc.). El tiempo de detección del desarrollo de
micobacterias se reduce considerablemente en medio fluido. Es obligatoria la
repetición del examen microscópico del espécimen y el cultivo del efluente de
diálisis para mejor beneficio en los casos sospechados de peritonitis
micobacteriana. Debe considerarse laparotomía exploratoria o laparoscopia
con biopsia del peritoneo o epiplón en pacientes cuyo diagnóstico está
siendo estudiado.
49
PIRAINO et al
El protocolo de tratamiento para la peritonitis relacionada con M. tuberculosis

está basado en la experiencia del tratamiento de tuberculosis extra-pulmonar
en insuficiencia renal terminal. Por lo general, debe evitarse la
estreptomicina, ya que, aún en dosis reducidas, puede causar ototoxicidad
después de uso prolongado. Del mismo modo, el etambutol no está
recomendado debido al severo riesgo de neuritis óptica en casos de
insuficiencia renal terminal. El tratamiento empieza con cuatro fármacos;
rifampicina, isionazida, pirazinamida y ofloxacina. Sin embargo, en un estudio
reciente se observó que los niveles de rifampicina en el fluido de diálisis son
bastante bajos debido a su elevado peso molecular, alta capacidad de enlace
proteínico y solubilidad de lípidos. Por consiguiente, para el tratamiento de
peritonitis tuberculosa, puede ser necesario administrar la rifampicina vía IP.
El tratamiento con pirazinamida y ofloxacina es suspendido después de tres
meses; la rifampicina y la isoniazida continúan por un total de 12 meses.
Para evitar neurotoxicidad inducida por isoniazida, debe administrarse
piridoxina (50-100 mg/día). El protocolo de tratamiento de la peritonitis
micobacteriana no tuberculosa no está bien definido y requiere protocolos
individualizados, basados en pruebas de susceptibilidad.
La remoción del catéter sigue siendo un punto conflictivo. Mientras muchos

removerían el catéter DP en un paciente con peritonitis tuberculosa y
considerarían su reinserción seis semanas después del tratamiento
antituberculosis, hay algunas series de casos de tratamiento exitoso sin la
remoción del catéter. Es posible continuar la DPCA a largo plazo,
especialmente si el diagnóstico se hace temprano y se inicia rápidamente la
terapia adecuada.
50
PIRAINO et al
DURACIÓN DE LA TERAPIA DE PERITONITIS

 El Comité considera que la duración mínima de la terapia de peritonitis es
de dos semanas, aunque se recomiendan tres semanas para infecciones
más severas (Opinión).
En la práctica clínica, la duración del tratamiento es determinada

principalmente por la respuesta clínica. Una vez iniciado el tratamiento
antibiótico, la mejoría clínica debe manifestarse en las primeras 72 horas.
Los pacientes tratados con los antibióticos adecuados, pero que presenten
efluente turbio después de 4-5 días, tienen peritonitis refractaria y su catéter
debe ser removido.
En pacientes con peritonitis relacionada con ScoN y aquellos con peritonitis

cultivo negativo, el tratamiento antibiótico debe ser mantenido durante al
menos una semana después del aclaramiento del líquido efluente, y no
menos de 14 días en total. Esto significa que 14 días son usualmente
suficientes para el tratamiento de peritonitis en episodios no complicados,
causados por ScoN. En pacientes con S. aureus, gram negativo, o peritonitis
enterocócica, la infección es, por lo general, más grave que en otros
episodios gram positivo. Por lo tanto, se recomienda un tratamiento de tres
semanas para estos episodios (ya sea que el catéter sea removido o no).
REMOCIÓN DEL CATÉTER Y REINSERCIÓN POR INFECCIÓN PERITONEAL

 El Comité recomienda la remoción del catéter por recaída de peritonitis,
peritonitis refractaria, peritonitis fúngica e infecciones refractarias del
catéter. La principal preocupación debe ser siempre la de preservar el
peritoneo, y no la de salvar el catéter peritoneal (Opinión) (3, 96-99, 158,
189, 190).
51
PIRAINO et al
El Comité opina que la remoción del catéter no se realiza con la debida

frecuencia en el tratamiento de infecciones peritoneales. La Tabla 9 contiene
indicaciones para la remoción del catéter en caso de infecciones. El
reemplazo oportuno del catéter debido a infecciones refractarias en el orificio
de salida puede prevenir la peritonitis, enfoque mucho mejor que el de
esperar hasta que el paciente sufra una infección mucho más grave. Este
método cuenta con la ventaja adicional de permitir el reemplazo simultáneo,
evitando así largos períodos de hemodiálisis. Algunos pacientes, en especial
aquellos que utilizan una máquina cicladora, pueden evitar completamente la
hemodiálisis, realizando la diálisis sólo en posición decúbito supino durante
varios días, para evitar fugas y hernias, con la subsiguiente adición del
recambio diurno. El reemplazo del catéter, como procedimiento sencillo,
puede igualmente ser realizado en casos de recaída de peritonitis, si es
posible aclarar primero el fluido efluente. Este procedimiento debe ser
llevado a cabo bajo cobertura antibiótica.
En los casos de peritonitis refractaria y peritonitis fúngica, no es posible

realizar el reemplazo simultáneo del catéter. Se desconoce el tiempo óptimo
que debe transcurrir entre la remoción del catéter por infección y la
reinserción de un nuevo catéter. Empíricamente, se recomienda un período
mínimo de 2-3 semanas entre la remoción del catéter y la reinserción de un
nuevo catéter (Opinión). Luego de severos episodios de peritonitis, algunos
pacientes están en condiciones de regresar a DP. En otros pacientes, la
reinserción del catéter puede ser impedida por adhesiones, o la continuación
de la diálisis peritoneal no será posible debido a un daño permanente de la
membrana. Desafortunadamente, es difícil predecir quiénes tendrán muchas
adhesiones y quiénes no.
52
PIRAINO et al
INVESTIGACIÓN FUTURA
Se requieren más ensayos clínicos en pacientes sometidos a DP,
particularmente, ensayos randomizados, doble ciego, que evalúen diferentes
estrategias, con la capacidad de detectar diferencias significativas usando el
número adecuado de pacientes, y con suficiente seguimiento. A pesar de
existir alguna información farmacocinética, son necesarias pruebas aleatorias
que comparen la eficacia de una dosificación intermitente de cefalosporina
con una dosificación continua, tanto en DPCA como en DPA, con
seguimiento a largo plazo. Asimismo, son necesarios estudios adicionales
sobre la farmacocinética de la dosificación intermitente, en particular con
DPA, durante episodios de peritonitis. Estos estudios requieren un número
suficientemente grande de pacientes para evaluar las diferencias
significativas de los resultados, y quizá tengan que ser multicéntricos. Los
resultados a ser examinados deben incluir no sólo resolución sin remoción
del catéter, sino también días de inflamación y recaída de la peritonitis. El
seguimiento debe ser suficiente para evaluar la repetición de episodios de
peritonitis, es decir, episodios adicionales de peritonitis debido al mismo
organismo que el original, pero más de cuatro semanas después de la
terminación de la terapia. Se necesitan investigaciones del papel de la
biopelícula en episodios repetidos.
Muchos de los datos sobre estabilidad de los antibióticos son antiguos y

necesitan ser repetidos con estudios de duración ampliada en un intento por
determinar si la pre-administración de antibióticos a pacientes constituye un
enfoque razonable. Durante la última década, la investigación
farmacodinámica ha mejorado el manejo de enfermedades infecciosas,
definiendo complejas interacciones antibiótico-patógeno-anfitrión. Son
escasas las investigaciones de este tipo, específicamente sobre la peritonitis
relacionada con diálisis. Las decisiones terapéuticas en el manejo de la
53
PIRAINO et al
peritonitis son guiadas en gran medida por la CIM estándar, aunque ésta no
explique factores únicos, como alta concentración antibiótica IP,
combinaciones de antibióticos comúnmente usados y actividad antibiótica
alterada en el ambiente peritoneal.
Asimismo, sería útil disponer de datos adicionales sobre los resultados de

una remoción rápida contra una remoción tardía del catéter, en ensayo
aleatorio, así como el intervalo seguro para el reemplazo del catéter. El
impacto de la peritonitis y de los métodos de tratamiento, tanto sobre la
función renal residual como sobre los resultados a largo plazo, constituye
otra área importante en la cual se necesitan más datos.
Es necesario obtener más información sobre factores de riesgo modificables

para la peritonitis. Los datos preliminares indican que tanto una albúmina
sérica baja como síntomas depresivos son factores de riesgo para una
peritonitis ulterior, pero se desconoce si la intervención en cualquiera de
estos problemas modifica ese riesgo (191, 192). Se necesitan más estudios
epidemiológicos que comparen el riesgo de peritonitis entre DPA, con o sin
día seco, y DPCA. Las soluciones de diálisis convencionales inhiben la
función inmune peritoneal, reduciendo la capacidad del paciente para luchar
contra la infección. Se requieren más estudios sobre las soluciones de
diálisis más recientes, las cuales son más biocompatibles y quizá puedan
tener influencia sobre el riesgo de peritonitis.
Deben desarrollarse elementos adicionales para comprender el manejo del

catéter, especialmente en lo que se refiere a prevenir y tratar infecciones del
túnel y del orificio de salida. A este respecto, seria conveniente realizar otros
ensayos aleatorios sobre el antibiótico más seguro y eficaz para profilaxis en
el momento del reemplazo del catéter. Para poder dar una respuesta más
54
PIRAINO et al
definitiva a este problema, debería llevarse a cabo un ensayo multicentro,

randomizado y doble ciego, a fin de comparar una crema antibiótica con una
solución antiséptica en el cuidado del orificio de salida. Se necesitan estudios
que confirmen la eficacia del uso profiláctico de la crema de gentamicina en
el orificio de salida, particularmente en lo que respecta los posibles efectos
sobre la peritonitis gram negativa. Se necesita más investigación sobre
sistemas de puntaje para la apariencia del orificio de salida, de manera de
convalidar la utilidad de estos métodos tanto para atención clínica como para
fines de investigación.
El desarrollo de resistencia a los antibióticos en pacientes sometidos a DP

requiere más estudio (193). Los primeros datos sugerían el uso clandestino
de antibióticos por parte de los pacientes que tenían acceso a estos
fármacos en su casa. No está claro cómo esto podía relacionarse con el
desarrollo de la resistencia y los resultados de la terapia. Es necesario
investigar más para esclarecer el alcance de este problema. El efecto del uso
de la vancomicina comparado con el de las cefalosporinas en el tratamiento
de infecciones relacionadas con DP en el desarrollo de organismos
resistentes a la vancomicina, debe ser estudiado en ensayo multicentro de
gran escala.
Todos los manuscritos relacionados con infecciones DP deben ser

estandarizados de manera de incluir suficientes datos para interpretación y
reproducibilidad. La información que los revisores y editores deben buscar
está incluida en la Tabla 10. Los métodos incluirán datos sobre métodos de
entrenamiento y conexión utilizados para realizar la DP. Los resultados
deben ser presentados no sólo como tasa global, sino también como tasas
individuales, más que porcentajes de infecciones ocasionadas por
organismos específicos. La terminología para recaída y peritonitis refractaria,
55
PIRAINO et al
así como “cura primaria” debe mantenerse constante. Probablemente serán

necesarios estudios multicentro de manera de permitir la búsqueda del
número de pacientes requeridos para responder a la mayor parte de estas
preguntas.
56
PIRAINO et al
TABLA 10
Pautas para la Investigación en el Área de Infecciones Relacionadas con Diálisis Peritoneal
Los manuscritos deben incluir la siguiente información:
Descripción de la población
Metodología de la conexión (espiga, cierre Luer, etc.)
Tipo de diálisis peritoneal (DPCA con número de recambios, DPCC, DPA con día seco)
Definición de infección del orificio de salida
Protocolo del cuidado del orificio de salida
Protocolo de prevención de Staphylococcus aureus, si existiera
Protocolo de entrenamiento
Proporción de pacientes que necesitan ayudante
Proporción de pacientes que son portadores, para todos los estudios de S. aureus
Resultado de la peritonitis
Cálculo de capacidad potencia para determinar el número de pacientes necesarios para evaluar un
resultado
Descripción detallada del régimen antimicrobiano, incluyendo agentes, dosis, frecuencia de
administración, duración, vía, niveles concomitantes de suero y solución de diálisis (especificar
máximo, mínimo, media, otros).
DPCA = Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria; DPCC = DP Continua Cíclica; DPA = DP

Automatizada.
AGRADECIMIENTOS
La SIDP ha revisado y aprobado formalmente las presentes pautas. Los revisores fueron
cuidadosamente seleccionados para complementar los conocimientos especializados de los miembros
del Comité.
El Comité agradece a los revisores sus considerados y minuciosos comentarios y sugerencias que
contribuyeron a mejorar el manuscrito. Los revisores fueron: J. Bargman, E. Brown, S. Davies, F.
Finkelstein, T. Golper, D.S. Han, Y. Kawaguchi, H. Manley, G. Matzke, C. Pollock, B. Prowant, M.
Riella, R. Selgas, S. Vas, T. Wang y S. Zelenitsky.
57

Dialisis Peritoneal Recomendaciones2

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Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pp.

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