TIM BANTUAN MEDIS AVIDITY

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BOSOWA

Jl. Urip Sumoharjo Km. 4 Makassar, Sulawesi Selatan, 90231
Telp. 082249504351.
Email: tbmavidity@gmail.com

NAMA PESERTA :
NIM :
KELOMPOK :
MEDICAL RECORD

IDENTITAS PASIEN No. Rekam Medik: 0000000000

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hubungan dengan Pengantar :

Status Pernikahan Cara Masuk Dikirim:

 Menikah 1. Dokter
 Belum Menikah 2. Puskesmas
 Duda 3. RS Lain
 Janda 4. Instansi Lain
 Dibawah umur 5. Kasus Polisi
6. Datang Sendiri

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT KEBIASAAN DAN PSIKOSOSIAL

RIWAYAT ALERGI
 TIM BANTUAN MEDIS AVIDITY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BOSOWA
Jl. Urip Sumoharjo Km. 4 Makassar, Sulawesi Selatan, 90231
Telp. 082249504351.
Email: tbmavidity@gmail.com

RIWAYAT BEPERGIAN DAERAH ENDEMIS

RIWAYAT PENGOBATAN

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :
Keadaan Umum :

TANDA VITAL
Tekanan Darah : mmHg HR/Nadi : x/i
0
Suhu : C RR : x/i

ANTROPOMETRI
TB :
BB :
IMT :
Status Gizi :

PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit :
Kepala dan Leher
Bentuk :
Ubun-ubun :
Rambut :
Mata Konjungtiva :
Sclera :
Reflex Cahaya
Pupil :
Air Mata :
Hidung :
Mulut :
Gigi :
Faring :
Telinga :
Leher :

Thorax :
I :
P :
P :
A :
 TIM BANTUAN MEDIS AVIDITY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BOSOWA
Jl. Urip Sumoharjo Km. 4 Makassar, Sulawesi Selatan, 90231
Telp. 082249504351.
Email: tbmavidity@gmail.com

Abdomen :
I :
A :
P :
P :
Extremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
CBC :
Elektrolit : Na+ :
K+ :
Cl :

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

RENCANA TERAPI