DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI

PROGRAM STUDI PRODI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NamaMahasiswa : NUR ZALINA

NPM :202091153
Ruangan :Bedah, Rsud Kh.Daud Arif Kuala Tungkal .
TanggalPengkajian : 21/4/2021 Jam: 10.00…WIB

Tanggalmasuk :14/4/2021
Jam :16.05
NoRM :1737702
Tglpengkajian :21/4/2021
Jam :10.00 WIB.
: Diabetes Mellitus tipe 2
Diagnosa medis dengan ulkus diabetikum

A.Pengkajian
1.Identitaspasiendanpenanggungjawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. M Nama : Tn. T

Umur : 33 Tahun Umur : 35 Tahun
Islam
Agama : Islam Agama :
Jeniskelamin : Laki-laki
Jeniskelamin : Perempuan
Parit 6 RT 02
Alamat : Parit 6 RT 02, Tungkal 1 Alamat :
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
: Wiraswasta
Pekerjaan : IRT Pekerjaan
SMA/sederajat
Pendidikan : SMA/sederajat Pendidikan :
: Menikah
Status : Single parents Status
Hub dg nklien : Sepupu

2.Riwayat kesehatan
a. Keluhanutama
 Os datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1 hari sebelumnya,
kembung, mual (+),muntah(-), os sulit makan, perut terasa
begah,terdapat ulkus diekstremitas, pedis dekstra bagian bawah
(Telapak didekat tumit kaki, Tungkai, dan didekat mata kaki). Os
riwayat diabetes. Luka ulkus di kakinya masih terasa sedikit nyeri.

b. Riwayat kesehatan sekarang(RKS)

 Waktu terjadinya sakit
OS masuk ke RS sejak ± 1 minggu yang lalu di ruang penyakit dalam dan pindah
ke ruang bedah ± 2 hari yang lalu terhitung dari hari dilakukannya pengkajian.

 Proses terjadinya sakit

Os mengetahui memiliki diabetes setelah kaki kanannya terluka ± 3 bulan
yang lalu dan tidak sembuh-sembuh malah semakin parah dan setelah
berobat ke yankes baru os mengetahui bahwa ia menderita penyakit diabetes
 Upaya yang telah dilakukan
OS mengatakan sudah berulangkali kali datang dan di rawat di RS, untuk
perawatan ulkus di kakinya dan juga karena keluhan-keluhan lainnya
terkait komplikasi penyakitnya.

 Hasil pemeriksaan sementara

TD: 90/70 mmHg HR:79x/I, RR:24x/i, S: 36,6oC, Kesadaran: CM, GCS: 15
SPO2: 97% GDS: 125mg.dl. Terdapat Ulkus diabetikum di bagian pedis
dekstra.saat dilakukan pengkajian luka ulkus diabetikum os sudah
dilakukan debridement. Os mengatakan lua ulkus masih terasa sakit
dibagian-bagian tertentu.

P(penyebab): Luka terasa nyeri saat dilakukan pembersihan luka yang

berarti luka terasa nyeri saat disentuh atau saat mendapat presure atau
tekanan eksternal.
Q: Os mengatakan rasa nyeri tajam dan seperti diremas namun masih bisa
tekontrol
R: Rasa sakitnya berfokus pada 1 tempat terutama yang disentuh atau
mengalami tekanan
S: Skala nyeri kisaran 4-5
T: Nyeri muncul apabila area luka tersentuh dan tertekan dan tidak terus-
menerus
c. Riwayat kesehatan dahulu(RKD)
 Penyakit dahulu
OS memiliki riwayat DM dan baru diketahui sejak ± 3bulan yang lalu

 Perlukaan
Os mengatakan sebelumnya telah dilaukan operasi pada luka ulkusnya
(debrodement) sehari sebelum dilakukan pengkajian

 Dirawat di RS
Dirawat di Rs ± 1 minggu yang lalu (terhitung sampai hari pengkajian)

 Alergi obat/makanan
Tidak ada riwayat alergi
Obat-obatan:
• os mendapatkan terapi obat…..

RiwayatKesehatanMasaLalu:
Os mengatakan riwayat DM tipe 2 dan masuk Rs berulang kali dengan keluhan
dan atau kondisi yang sama, termasuk karena adanya komplikasi ulkus
diabetikum diekstremitas bawah (pedis dekstra).

Alergy
Obat :Tidak ada .
Makanan:Tidak ada .
Lainnya :Tidak ada .
Riwayatoperasi

Debridement t ahun 2021 (satu hari sebelum pengkajian

 Riwayat penyakit masa lalu:
Os mengatakan riwayat DM tipe 2 dan masuk Rs berulang kali dengan keluhan
dan atau kondisi yang sama, termasuk karena adanya komplikasi ulkus
diabetikum diekstremitas bawah (pedis dekstra).

d.Riwayat kesehatan keluarga (RKK)

os mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat penyakit yang sama
dengannya

G. Genogram

Keterangan: Laki-laki(hidup)
Laki-laki(meninggal)
Wanita(hidup)
Wanita(meninggal)
Pasien
Penderitapenyakit(.)
Serumahdenganpasien
 Riwayat penyaki tketurunan:
Ada: .
-Diabetes Mellitus

A.FISIOLOGIS
1.OKSIGENASI
a.Fisik
Batuk Tidak Ya Produktif NonProduktif
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning
Merah
Sesak : Tidak Ya Fatique Tidak Ya

Inspeksi :
Nafas : RR:20x/mnt Irama: Normal Bradypnea
Takypnea Kussmaul
Cheyne-stokes
Simetris: Tidak Ya
Retraksi dada : Tidak Ya
Palpasi :
TaktilFermitus : Kanan +/- Kiri+/-

Perkusi:

Resonance
hiperresonance
Flat Letak____________

Dulnes Letak____________

Tympany Letak____________

Auskultasi :
 Vesicukuler .

b.Lab:
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tanggal : .2021
Variabel Nilai Nilainormal Kesan
Ph 7,35–7,45
PO2 75,00–100,00
mmHg
PCO2 35,00–45,00mm
Hg
HCO3 22,00–24,00
mEq/liter
TotalCO2 21,00–27,00
mEq/liter
Sa02 95–100%
BE(Base -2smp2mEq/liter
excess/
 c.Pemeriksaan diagnostik lain(RadiologiThorax paru dll)
RadiologiParu:
Kesan: - .
USG: -
Kesan: - .

2.SIRKULASI
a.Fisik
TD: 100/80.mmHg Nadi:85 .x/mnt Irama : Reguler Irreguler
Konjungtiva : Normal Pucat Kekuatan : Kuat Lemah
Absent
Membran : Normal Pucat Sianosis : Ya Tidak

mukosa/ Kulitpucat : Ya Tidak

bibir
Kapilaryrefil :</>2detik Akral : Ya Tidak
Dingin
CVP :- JVP : .cmH2O
Bunyijantung : S1–S2normal Galop
Paradoksial Murmur

b.Lab:tidakdilakukanpemeriksaan
Nilai Nilainormal Kesan
Hematologi:Tanggal .2015
Hemoglobin 12.0-15.0
Hematokrit 36.0-46.0
3 3
Trombosit 150-400x10 /mm
PT 9.8–12.6
 APTT 31.0–47.0

c.Pemeriksaandiagnostiklain(EKGtanggal .)
Kesan: .

PemeriksaanMorfologiDarahTepi:
Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Kesan

3.NUTRISI
a.Fisik
TB:.cm BB:.Kg IMT: .kg/cm2 (statusgizikurang)
Klienmengatakanada/tidakpenurunanberatbadan .Kgdalam waktu1
bulan.
Gangguan : Tidaknafsumakan Mual Muntah: - cc/hr
makan Sariawan Gangguanmengunyah Gangguan
menelan
Diet : .Kalori
sebelumnya Jenismakanandanminuman
Karbohidrat/Protein/Lemak/Sayurdanbuah:
Nasi,tahu/tempe,lauk(ikan,telor)sayurdanbuah.
Klienmengeluhkan .
Jenismakanringan/selingan: .
 Konsumsisuplemen: Ya Tidak
NamaSuplemen:
___________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Kebiasaan:
merokok :_________¬¬¬¬__________btg/hr/minggu
alkohol :_____________________gls/hr/minggu
soda :_____________________gls/hr/minggu
kopi :___________________gls/hr/minggu
teh :_____________________gls/hr/minggu
konsumsigula :_________________sdk/hr/minggu
konsumsigaram :_____________________sdk/hr/minggu

Dietsaatini : .Kalori
Cair Jenismakanandanminuman
Lunak Karbohidrat/Protein/Lemak/Sayurdanbuah/pantangan:
Padat Dietmakanandarirumahsakit

Jenismakanringan/selingan
Klienmengeluhkan .
Abdomen :
Inspeksi : Normal Asites - cm Stoma Luka
Caputmedusa Spidernevi
 Auskultasi :BowelSound
RUQ: normal meningkat menurun absent
LUQ: normal meningkat menurun absent
RLQ: normal meningkat menurun absent
LLQ: normal meningkat menurun absent
Perkusi Normal AbnormaldiQuadran______________
Palpasi Lunak Padat Tegang
Quadran____________
Kesimpulan Pembesaranhati PembesaranSpleen
PembesaranHepar3jaridibawahcoste.

b.Lab:padatanggal .2020
JenisPemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan Kesan

HEMATOLOGI

DarahLengkapPerifer

Haemoglobin g/dl 13.0-17.0

Hematokrit % 40.0-50.0

MCHC g/dl 32.0–36.0

Trombosit 10^3/µL 150–400

 Leukosit 10^3/µL 5.00–10.00

KIMIAKLINIK

SGOT(AST) U/L <33

SGPT(ALT) U/L <50

KreatininDarah mg/dL 0.60–1.30

Ureumdarah mg/dL <50

GlukosaSewaktu mg/dL <140

ELEKTROLIT

Natrium(Na)Darah mEq/L 132–147

Kalium(K)darah mEq/L 3.30–5.40

Klorida(Cl)Darah mEq/L 94.0–111.0

HEMOSTASIS

MasaProtrombin(PT)

Pasien Detik 9.8–12.6

Kontrol Detik

APTT

Pasien Detik 31.0–47.0

Kontrol Detik

Kadarfibrinogen mg/dL 136.0–384.0

d-DimerKuantitatif µg/dL 0.0–0.3

c.Pemeriksaandiagnostiklain(USGabdomendanBoneMarrow Puncture
(BMP)
Belumdilakukan

4.ELIMINASI

a.Fisik
 BAK :Keluhan:Tidak ada keluhan
Anuria(<50ml/hr) Dysuria(kesusahankemih)
Nocturia Polyuria Inkontenensia
RasaPanas Distensibladder
Frekuensi Sebelumsakit: Saatsakit:.–.x/hr
Jumlah Sebelumsakit: .cc Saatsakit: .cc
Warna Kuning Merah
Penggunaan :Tidakada
obatdieuretik

BAB :Keluhan:Tidak ada

BelumBAB - hari
Konstipasi - hari
Diare - hari
Hemoroid
Frekuensi Sebelumsakit:.x/hrSaatsakit:.x/hr
Warna Kuning Merah Hitam
Penggunaan ___tidakada_________________
obatpencahar

b.Lab:Tanggal .2020
Nilai Nilainormal Kesan
Warna KuningMuda-Tua
Kejernihan Jernih
BeratJenis 1.005–1.030
Ph 4.5–8.0
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif
 Urobilinogen 3.2–16.0
Nitrit Negatif
EsteraseLeukosit Negatif
SelEpitel 1+
Leukosit 1–5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

c.Pemeriksaandiagnostiklain(Kulturfeces)
Tidakdilakukan

5.AKTIVITASDANISTIRAHAT
a.Fisik
ADL Independent Bantuan sebagian Dependent
Membutuhkan
Kemampuan Sendiri Membutuhkan alat bantuan
berjalan Orangl ain
Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala Fleksi Ektensi Rotasi
Rentang gerak Bahu Elevasi Depresi
Ekstermitas atas kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
 Supinasi Pronasi Sirkumduksi

Kekuatanotot Segmen Kanan Kiri

Tangan 5555 5555
Kaki 5555 5555

Keluhan Tidur Tidak Ya Insomnia

danIstirahat Lainnya: .
Kualitastidur: Cukup Kurang
Kebiasaan Malam:darijam .sampaijam .total:.jam
tidur Siang :darijam .sampaijam .total:.jam
Kegiatan Lampuredup Lamputerang Membaca
pengantar Minumminumanhangat lainnya:TidakAda
tidur

b.Pemeriksaandiagnostiklain(Rongsentulangdl)
TidakAda

6.PROTEKSIDANPERLINDUNGAN
a.Fisik

Suhu . 0C
Luka Tidak Ya
Panjang_________cm Diameter_________cm
Merah Kuning Hitam Balutan: Bersih Berair
Tandatandainfeksi Tidak Ya
Gambar:
 Risikojatuh Ya Tidak
Tindakan
invasif

b.Pemeriksaandiagnostiklain(dl)
tidakada

7.SENSORI
a.Fisik
Nyeri :
P: .
Q: .
R: .
S: .
T: .
 Penglihatan : Ketajaman : Visus normal/Tidak, konjungtiva
anemis/Tidak,skleraikterik/Tidak.
Reflekcahaya:+/+
Penciuman : SumbatanKanan/Kiri PerdarahanKanan/Kiri
Kanan+/+ Kiri+/+ tidakadagangguan
Pengecapan : Manis Asin Asam
Pendengaran :Kanan+/+ Kiri+/+tidakadagangguan

b.Lainnya
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

___________________________________________

8.CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a.Fisik
Intakecairansebelumnya: .cc.
Intake Output
Minum : .ml/24jam Urine : .ml/24jam
Intravena : .ml/24jam Drain : ml/24jam
 IWL : .ml/hr
Diare : ml/24jam
Muntah : ml/24jam
Perdarahan : .ml/24jam

Total : .ml/24jam Total : .ml/24jam

Balance : .cc

Tanda Rasahaus Kulitkering Mukosabibirkering

Dehidrasi
Turgorkulit<3dtk
Distensi Tidak Ya
vena
jugularis
Edema Tidak Ya Sacral Anasarca
Ektermitasatas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitasbawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other:_____________

b.Lab:Tanggal .2020
Nilai Nilainormal KESAN
Natrium(Na)Darah .mEq/L 132–147
Kalium(K)darah .mEq/L 3.30–5.40
Klorida(Cl)Darah .mEq/L 94.0–111.0

c.Lainnya
 Ada/Tidakada,Sebutkan; .

9.FUNGSINEUROLOGI
a.Fisik
StatusMental
LOC(Levelof : alert letargi unreponsive
Consiousness)
Memory : Panjang Pendek
Perhatian : Dapatmengulang Tidakdapat
Mengulang
Bahasa : Baik Tidak
Kognisi : Baik Tidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
Sarafsensori Nyeritusuk Suhu Sentuhan
Lainnya:______________

Sarafkoordinasi Ya Tidak
(cerebral)
Refleks Patela 01234
Achiles 01234
Bisep 01234
Trisep 01234
Brankioradialis 01234
Babinski +/-
GCS:E4M6V5:Composmentis
 b.Lainnya

10.ENDOKRIN
a.Fisik
Kalenjartiroid

Pembesaran: Ya Tidak
Tremor: Ya Tidak
Pankreas TriasDM: Ya Tidak
Adrenal TandaSyndromcushing

b.Labtanggal .2020
Nilai Nilainormal KESAN
Guladarahsewaktu <140mg/dL
c.Lainnya
TERAPI:

…………………………………………………………………………………………….….………………………………………………

…………………………………………………….……………………………………………………………………………………………

….………………………………………………………………………………

TandaTanganMahasiswa
 Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. .
2 .
.
3.………………………………………………………………………………………………

4.……………………………………………………………………………………………