ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.B
DENGAN GASTOENTERITIS
DI RUANG ASOKA RSUD KOTA DEPOK

Dosen pembimbing :
1. Ns. Jumari, S.Kep., M.Kep., Sp.,KMB
2. Ns. Syamsul Hidayah., M.Kep

Disusun oleh :
Lisna Nurwizy

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.B
DENGAN KEBUTUHAN GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
DI RUANG ASOKA RSUD KOTA DEPOK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny B
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Bukit rivaria Blok C no 22, Sawangan Baru, Kota Depok
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : JAWA
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT/Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 19 April 2021
Tanggal pengkajian : 20 April 2021
DX Medis : Gastro Enteritis Akut
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn A
Umur : 51 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Bukit rivaria Blok C no 22, Sawangan Baru, Kota Depok
Pendidikan : S1 Ekonomi
Pekerjaan : Karyawan Swasta

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :
BAB cair dengan frekuensi 6-7 x/ hari, Sakit Perut, Mual, Muntah , Lemas
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang ke RSUD Depok pada tanggal 19 April 2021 dengan keluhan BAB cair
dengan frekuensi 6-7 x setiap harinya ( ± 300cc) sejak 2 hari yang lalu, warna dan bau
khas feses. Klien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Saat
dilakukan pengkajian tanggal 20 April 2021 Klien mengatakan BAB cair dengan
frekuensi 6-7 x/ hari, nyeri perut bagian bawah, mual, muntah dan lemas. Klien juga
mengatakan badannya terasa demam. Keadaan umum klien lemah dengan tingkat
kesadaran composmentis. Pemeriksaan fisik TD : 100/ 70 mmHg, Nadi : 96 x/menit,
Suhu : 38,3 0C. Rr : 18x/menit

3. Riwayat Penyakit dahulu :

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.
4. Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit lainnya.
5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
Klien merupakan ibu tangga, mempunyai kebiasaan telat makan, memakan makanan sembarang
seperti yang pedas-pedas, lalu kurang mengkonsumsi air putih
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
I: Jalan nafas nafas bersih, bidang simetris, tidak ada sesak nafas, tidak menggunakan alat
bantu nafas tidak ada sianosis/ tidak ada penurunan gerakan dada, Respirasi 18 x /menit
P: bentuk simestris tidak ada benjolan
P: sonor
A: suara nafas vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis tidak teraba, nadi 96 x /mt, irama jantung teratur, denyut nadi kuat, tekanan
darah 100/70 mmHg, temperatur kulit hangat
P: Pekak

A: Reguler, Apex : BJ 1 lebih rendah dari BJ 2, Pulmonal : BJ 1 lebih tinggi dari BJ 2,

c. Sistem Persyarafan
I: Tidak tampak adanya gangguan neurologis, Klien mengatakan tdk ada gangguan/ keluhan
sakit kepala, tidak memilki keluhan di persyarafan di syaraf 1-12. Tingkat kesadaraan
compos mentis, nilai gcs E;4, M: 6, V:5, dan tidak peningkatan intrakranial.
d. Sistem Perkemihan
I: Tidak tampak penggunaan alat bantu / kateter
P : tidak ada keluhan nyeri di daerah supra pubik
P : Dulness
Tidak ada keluhan saat berkemih, tidak ada kelainan atau gangguan.
e. Sistem Pencernaan
I: Perut simetris tidak tampak perubahan bentuk, mukosa bibir kering
P: Nyeri tekan di daerah perut bagian bawah dengan skala nyeri 3, Karakteristik sperti di
tusuk-tusuk dan abdomen mengalami distensi.
P: Tympani
A: Bising usus meningkat 26 x /mt
f. Sistem Muskuloskeletal
Klien mengalami kesulitan pergerakan karena pemasangan infus sebelah kiri, kekuatan otot
normal, klien tidak mengalami fraktur, dan tidak ada kelainan bentuk tulang.
 g. Sistim Endokrin
Saat dilakukan pemeriksaan fisik klien tidak ada pembesaraan kelenjar tiroid, nafas tidak
berbau keton, tidak ada luka gangrem.
h. Sistim sensori persepsi /Pengideraan
Tidak ada gangguan pada sensori nyeri, pengetahuan, pendengeran, pengecepan, dan
penglihatan.
i. Sistim integument
I: warna kulit tidak pucat, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, kondisi pasien
terpasang infus baik tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan rambut tekstur baik dan rambut
bersih.
P: Pasien memilki turgor kulit menurun, temperatur hangat S= 38,30C , ,
j. Sistim imun dan hematologi
Tidak memiliki penyakit penurunan imun dan hematologi, seperti SLE atau leukemia, dan
tidak ada pembesaran limfa. Dan hasil lab hemoglobin : 15,56 gr/dl, leukosit 10.000u/l, dan
trombosit 154.000/mm.
j. Sistem Reproduksi
Pasien tidak ada radang pada genetalia eksterna, tidak ada lesi, dan tidak ada pengeluran
acairan yang berlebih.
8. Pengkajian Fungsional

1. Oksigenasi
Pernafasan normal, pasien tidak telihat memaki oksigenasi saat di lakukan pengkajian
berlangsung.
2. Cairan dan Elektrolit
Selama di rawat Pasien terpasang cairan infus di sebelah kiri dengan cairan RL 30 tetes /mnt.
Sebelum sakit minum kurang lebih 7 gelas air putih .
3. Nutrisi
Selama sakit, Ny.A hanya mengahabiskan ½ porsi makanan ( 3x per hari ), sering mengemil
namun sudah tidak mengkonsumsi makanan pedas-pedas lagi.
4. Aman dan Nyaman
Merasa tidak nyaman dengan rasa nyeri yang dia rasakan di bagian perutnya
5. Eliminasi
BAB masih encer, dengan frekuensi 6-7x setiap harinya ( ± 300cc),warna dan bau khas feses.
6. Aktivitas dan Istirahat
Tidur siang ada ½ - 1 jam, terkadang suka kebangun saat tidur malam di karenakan terdengar
suara pasien lain.
7. Psikososial
Pasien berintraksi dengan sesama pasien lain, dan mengingatkan unutuk ibadah atau berdoa..
8. Komunikasi
Dalam komunikasi pasien sangat baik bernteraksi dengan keluarganya, baik dengan perawat
dan sesama pasien lainya.
9. Seksual
Dalam pemeriksaan yang sudah di lakukan pasien tidak memiliki gangguan sistem
resproduksi atau seksual, dan sudah mengalami menopose.
 10. Nilai dan Keyakinan
Klien selalu menjalankan ibadah, dan meyakini jika sakitnya akan segera sembuh.
11. Belajar
Saat belajar di edukasi oleh perawat klien mendengarakan kata2 atau intruksi yang telah di
sampaikan dan mempraktekannya.

9. PemeriksaanPenunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
19 April HB 11,56 11,7–15,5 gr/dl Normal
2021 - Leukosit 15.000 4,00–11,00 /mm3 Abnormal
- Trombosit 154.000 150 – 440 rb Normal
HT 36 36,0–47,0 Normal
Elektrolit
Na 132 135-145 mmol/L Abnormal
K 3,2 3,5-5,3 mmol/L Abnormal
Cl 100 95-105 mmol/L Normal
Ureum 48 10 - 50 Normal
Creatinin 1,2 0,5 - 1,3 Normal

10. ProgamTerapi
Infus RL 30 Tts/mt
Injeksi Cefotaxime 3 x 1gram
Sanmol 3 x 50 0mg
Antasid syrup 3 x 1sendok
New Diatab 3 x 2 Tab (setiap BAB)
D. ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

20 April DS : Diare Kurang volume cairan
2021 dan elektrolit.
-Klien mengatakan diare
sejak 2 hari dengan
BAB sering dengan Konsistensi
frekuensi 6-7 X / hari.
encer
-Klien mengatakan
sebelum diare
Cairan yang keluar banyak
mengonsumsi makanan
pedas.
Dehidrasi
Klien mengatakan mual,
muntah
Kekurangan volume cairan kurang
DO :
dari kebutuhan
- Keadaan Umum
tampak lemas
- Konsistensi fases cair
dan Mukosa bibir
kering
-Tugor kulit menurun
-Natrium: 132 mmol/L
-Kalium: 32 mmol/L
-TD : 110/70 mmHg

20 April Ds:
Peningkatan suhu
2021 Klien mengatakan badan Infeksi atau cedera jaringan tubuh
terasa panas
Do:
- Keluhan utama lemah inflamasi
S :38,3 0C
N : 96 X/menit
pelepassan pirogen endogen (sitokin)

Merangsang syaraf vagus

Merangsang hipotalamus
meningkatkan titik patogen suhu

Hipertermi

Ds Makanan
20 April -klien mengatakan nyeri Nyeri
2021
perut di bagian bawah
-klien mengatakan bab cair 6 Toksin tidak dapat di absorsi
– 7x sehari
- klien mengatakan badan
lemas Hiperparestaltik
 DO Kemampuan absorsi menurun
-klien Tampak lemah
-Klien tampak pucat
-klien tampak meringis Nyeri
memegang bagian perut
-peristaltik : 26x/menit
TTV
Nadi :96 x/menit
Suhu: 38,5 C
Regio: Di perut
Skala nyeri: 5
Time : sering

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder
terhadap diare
2. Hipertermi Berhubungan dengan proses infeksi Penyakit
3. Nyeri akut b/d peningkatan peristaltic usus
 Nama : Ny.B Umur :50 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Asoka Lt 505 Kelas : III Tanggal : 20 April 2021

INTERVENSI

No DIAGNOSA TUJUAN& KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL

1. Gangguan Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala 1. Penurunan sisrkulasi volume cairan
keseimbangan cairan setelah dilakukan tindakan keperawatan kekurangan cairan dan menyebabkan kekeringan mukosa dan
dan elektrolit selama 2 x 24 jam keseimbangan cairan elektrolit pemekatan urin. Deteksi dini memungkinkan
berhubungan dengan dan elektrolit dipertahankan secara terapi pergantian cairan segera untuk
kehilangan cairan maksimal memperbaiki defisit.
skunder terhadap Kriteria hasil : 2. Pantau intake dan output 2. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi
diare. glomerulus membuat keluaran tak adekuat
Skala outcome untuk membersihkan sisa metabolisme.
1. Keseimbangan intake 3 4 3. Timbang berat badan setiap 3. Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB
output dalam 24 jam hari sama dengan kehilangan cairan 1 lt
2. Turgor kulit 3 4 4. Anjurkan keluarga untuk 4. Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang
3. Kelembaban 2 4 memberi minum banyak secara oral
membran mukosa pada kien, 2-3 lt/hr
4. Tekanan darah 4 4 5. Kolaborasi dalam
5. Denyut nadi radiial 3 4 pemberian terapi cairan dan
obat

2 peningkatan suhu Tujuan : 1. Monitor suhu tubuh setiap 2 1. Deteksi dini terjadinya perubahan abnormal
tubuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan jam fungsi tubuh ( adanya infeksi)
dengan proses selama 2 x 24 jam tidak terjadi 2. Berikan kompres hangat 2. merangsang pusat pengatur panas untuk
infeksi dampak peningkatan suhu tubuh menurunkan produksi panas tubuh
sekunder dari diare Kriteria hasil : 3. Kolaborasi pemberian 3. Merangsang pusat pengatur panas di otak
Skala outcome antipirektik
1. Tanda-tanda infeksi 3 4
tidak ditemukan
2. Suhu Tubuh 3 4
3. Denyut Nadi 2 4
4. Tekanan darah 4 4
5. Denyut nadi 3 4
radiial
3 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 Menejemen nyeri nic
peningkatan jam diharapkan nyeri klien berkurang atau 1. Kaji nyeri secara komprehensif
peristaltic usus hilang 2. Ajarkan klien dan keluarga
untuk kompres air hangat di
Dengan kriteria hasil
bagaian perutnya
1. Nyeri yang 3 5 3. Ajarkan klien teknik relaksasi
dilaporkan nafas dalam saat nyeri
2. Panjang episode 2 5 4. Berikan posisi yang nyaman
nyeri 5. Dukung istirahat / tidur yang
3. Ekspresi wajah 3 5 adekuat untuk membantu
4. Kehilangan nafsu 3 5
penurunan nyeri
makan
5. Ttv dalam batas 4 5 6. Kolaborasi pemberian terapi
normal penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgetik
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi ttd

dx
1. 20 April 1. Membina hubungan saling percaya 22 April 2021 S : Klien mengatakan diare berkurang dan panas sudah mulai turun
2021 dengan klien O : Keadaan umum sedang, diare berkurang 3-4x/hari, ampas ada, panas
08.00
2. Memantau TTV, tanda dan gejala mulai turun
kekurangan cairan dan elektrolit S : 37 0 C, TD : 110/70 mmHg, N :80x/mnt, RR :20x/mnt
3. Memantau intake dan output dengan A :Masalah I
memperhatikan tetesan infuse dan
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
BAB, BAK klien
kehilangan cairan sekunder terhadap diare teratasi sebagian
4. Memberikan cairan parenteral dengan
P : lanjutkan intervensi 1-5
memasang infus pada klien.
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian cairan. Skala outcome Skala Skala Skala
saat ini hasil target

1. Keseimbangan intake output dalam 24 jam 3 4 5

2. Turgor kulit 3 4 5
3. Kelembaban membran mukosa 2 4 5
4. Tekanan darah 4 4 5
5. Denyut nadi radiial 3 4 5

20 april
2. 1. Memonitor suhu tubuh tiap 2 jam 22 April 2021 S : Klien mengatakan panas sudah mulai turun
2021
2. Memberikan kompres hangat 08.00 O : Keadaan umum sedang, diare berkurang 3-4x/hari, ampas ada, panas
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter mulai turun
pemberian terapi S : 370C, TD : 110/70 mmHg, N :80x/mnt, RR :20x/mnt
A : Masalah II
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit teratasisebagian
P : lanjutkan intervensi 1-3
 Skala outcome Skala Skala Skala
saat ini hasil target
1. Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan 3 4 5
2. Suhu Tubuh 3 4 5
3. Denyut Nadi 2 4 5
4. Tekanan darah 4 4 5
5. Denyut nadi radiial 3 4 5

1. mengkaji nyeri pasien secara komprehensif 22 April2021 S : pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 2 setelah dikompres dengan
20 April
3 09.00 air hangat dan pemberian obat
2021 2. mengajarkan klien dan keluarga untuk
kompres air hangat di bagaian perutnya O: ku pasien masih sedikit lemas, kesadaran composmestis, BAB bekurang menjadi
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dan tidak sering menjadi 4x/ hari
dalam saat nyeri Skala outcome Skala Skala Skala
4. memberikan posisi yang nyaman saat ini hasil target
1. Nyeri yang dilaporkan 3 5
5. memberikan terapi analgetik sesuai instruksi
2. Panjang episode nyeri 2 5
6. memberikan dukungan istirahat / tidur yang 3. Ekspresi wajah 3 5
adekuat untuk membantu penurunan nyeri 4. Kehilangan nafsu makan 3 5
5. Ttv dalam batas normal 4 5
A: masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1 - 4
 DAFTAR PUSTAKA

- Lynda Juall Carpenito R.N., M.S.N., Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan,Buku Kedokteran EGC, Jakarta,1999
- Marilynn E/ Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Buku Kedokteran EGC,Jakarta, 1999