Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERNYATAAN

PERUBAHAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID-19


NO TIKET : S-968FD44D
NIK : 1611026310530001

Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 tanggal 26-07-2021 jam 09:37:19 WIB

JENIS DATA DATA SEBELUMNYA PERUBAHAN DATA

Nama Sasaran AMAH AMAH

Tanggal Lahir 23-10-1953 23-10-1953

No. Handphone 081277289155

Faskes VAKSIN01 - SELURUH FASKES 06080501 - PENDOPO


VAKSINASI COVID-19

Alamat DESA BATU CAWANG BATU CAWANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan
data yang sebenarnya.

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

puskesmas AMAH

26/07/2021 09:39:26 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: