060805010721P000323 FKTP : PENDOPO(06080501) Kabupaten / Kota : KAB. EMPAT LAWANG(0451)
Kepada Yth. TS Dokter : SARAF
Di : RS AR BUNDA
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
Nama : KEPIN AGUSTIAN Umur : 19 Tahun : 15-Aug-2001
No. Kartu BPJS : 0002747742377 Utama/Tanggunan
Status : 4 L (L / P) Diagnosa : Epilepsy (G40) Catatan :
Telah diberikan :
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,
26 July 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 26-Jul-2021
Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00, 14:00 - 14:00;16:00 - 21:00, 17:00 - 21:00 DIAN FITRIYAH ANWAR Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-Oct-2021
