Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang LUBUK LINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 060805010721P000323

060805010721P000323
FKTP : PENDOPO(06080501)
Kabupaten / Kota :
KAB. EMPAT LAWANG(0451)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS AR BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KEPIN AGUSTIAN Umur : 19 Tahun : 15-Aug-2001

No. Kartu BPJS : 0002747742377 Utama/Tanggunan


Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Epilepsy (G40)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


26 July 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 26-Jul-2021

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00, 14:00 - 14:00;16:00 - 21:00, 17:00 - 21:00
DIAN FITRIYAH ANWAR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-Oct-2021