KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

A2
STKIP AL HIKMAH
Gedung Barat Lt 3-4 Kampus STKIP Al Hikmah
Jl. Kebonsari Elveka V Surabaya, Telp. (031) 8295825, Fax. 8295817
Website: www.hikmahuniversity.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN P
1. Nama Lengkap : LISMA
2. Tempat/Tanggal Lahir : PONGOK, 22 JANUARI 2003
3. Agama : ISLAM
4. Alamat Rumah : DUSUN LAUT, PONGOK, KEP. PONGOK
5. Nomor HP & WA : 0878 – 1926 - 2830
6. E-mail : LISMAE22@GMAIL.COM
7. Akun Media Sosial (Fb & IG) : Lisma Alw & @aku_lisma022
8. Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 KEPULAUAN PONGOK
9. Jurusan : IPS
10. Jumlah Nilai UN* :-
11. Tahun Kelulusan : 2020
12. Nama Ayah/Pekerjaan : ALWI / NELAYAN
13. Nama Ibu/Pekerjaan : HAMISAH / IRT
14. Penghasilan Orang Tua per Bulan : Rp. 1.000.000 - Rp. 1.700.000
15. Nomor Telepon Orang Tua : 0878 – 0171 - 9029
16. Program Studi (Pilih salah satu) : S1 Pendidikan Matematika
: √ S1 Pendidikan Bahasa Inggris
: S1 Pendidikan Fisika
: S1 Pendidikan Bahasa Indonesia
: S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar

17. Alasan Mendaftar :................(boleh memilih lebih dari satu)

√ Berminat menjadi guru
 √ Beasiswa
  PT berbasis Islam
 Jurusan sesuai dengan minat  Lain-lain(sebutkan)
18. Sumber Informasi Beasiswa : ............... (boleh memilih lebih dari satu)
 Pameran/Presentasi  Teman  Saudara
 Sekolah  Iklan √ Media Sosial

 Lain-lain (sebutkan) ...................................................................................

Pongok, 6 Desember 2020

LISMA

NB: Lampiran copy rapor via pos/email

*) Bagi lulusan 2018 dan 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 KEPULAUAN PONGOK
Alamat : Jalan Olahraga Dusun Padang Bola Desa Pongok,
Kecamatan Kepulauan Pongok, Kabupaten Bangka Selatan
Kode Pos : 33191

SURAT REKOMENDASI
No.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : KAILANI, SS
NIP : 19790130 201101 1 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Dusun Air Kruis, Pongok, Kep. Pongok
Telepon : 0822 – 8132 - 7796

Merekomendasikan bahwa siswa yang datanya di bawah ini:

Nama : LISMA
Kelas : XII (IPS)
Alamat : Dusun Laut, Pongok, Kep. Pongok

Benar-benar siswa SMA/SMK/MA* Negeri 1 Kepulauan Pongok Tahun Ajaran 2019/2020

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat pendaftaran
di STKIP Al Hikmah Surabaya.

Pongok, 6 Desember 2020

Yang menyatakan,

KAILANI, SS
NIP. 19790130 201101 1 003

Keterangan:
Diisi oleh Kepala Sekolah/BK dan dibubuhi stempel sekolah dan coret yang tidak perlu*
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 KEPULAUAN PONGOK
Alamat : Jalan Olahraga Dusun Padang Bola Desa Pongok,
Kecamatan Kepulauan Pongok, Kabupaten Bangka Selatan
Kode Pos : 33191

SURAT KETERANGAN
No:(diisi no dari sekolah)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : KAILANI, SS
NIP : 19790130 201101 1 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Dusun Air Kruis, Pongok, Kep. Pongok
Telepon : 0822 – 8132 - 7796

Merekomendasikan bahwa siswa yang datanya di bawah ini:

Nama : LISMA
Kelas : XII (IPS)
Alamat : Dusun Laut, Pongok, Kep. Pongok

Benar-benar siswa SMA/SMK/MA* Negeri 1 Kepulauan Pongok yang bebas narkoba.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat pendaftaran
di STKIP Al Hikmah Surabaya.

Pongok, 6 Desember 2020

Yang menyatakan,

KAILANI, SS
NIP. 19790130 201101 1 003

Keterangan:
Diisi oleh Kepala Sekolah/BK dan dibubuhi stempel sekolah dan coret yang tidak perlu *