PT Semen Indonesia (Persero) Tbk.

- Pabrik Tuban Form VCB

INSTRUMEN PENGECEKAN KELENGKAPAN BERKAS

PENGAJUAN PROGRAM CSR MELALUI FMK
TAHUN 2020

Tema Program :
Nama Kegiatan :
Nama Organisasi :
Lokasi Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Tuban

STATUS
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI KELENGKAPAN (v) CATATAN (PENYEMPURNAAN)

ADA TIDAK
Unsur Kelengkapan Pengajuan Program CSR

1 Proposal/Pengajuan program diajukan atas nama OMS dan disahkan Kepala Desa

2 Warna sampul proposal sesuai ketentuan asal wilayah Kecamatan

Sampul proposal bertuliskan:
3 a). Judul Program/Kegiatan
4 b). Tema Program
5 c). Nama OMS
6 d). Nama Desa
7 Surat Permohonan Pengajuan Program CSR
8 Latar Belakang
9 Maksud & Tujuan
10 Sasaran dan Jumlah Penerima Manfaat
11 Hasil/Target yang ingin dicapai (output program)
12 Deskripsi Kegiatan/Jenis Usaha
13 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kegiatan
14 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
15 Dokumentasi awal pendukung sebelum program
Unsur Kelengkapan OMS
1 Apakah terdapat susunan pengurus dan aturan organisasi
2 Apakah ada Struktur Organisasi/Susunan Tim Pelaksanaan Kegiatan
3 Apakah ada kesanggupan menjamin keberlanjutan dan pemeliharaan
4 Apakah ada surat keterangan domisili dari Kepala Desa?
5 Foto Copy KTP Seluruh Anggota OMS
6 AD/ART Organisasi Masyarakat
JUSTIFIKASI KELAYAKAN :

NAMA YANG MEMVERIFIKASI REKOMENDASI HASIL VERIFIKASI* TANDA TANGAN

Koordinator FMK
1.
( )
Anggota FMK
2.
( )
LAYAK /TIDAK LAYAK
Anggota FMK LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN/
TIDAK LAYAK 3.
( )
Anggota FMK
4.
( )