INSTRUMEN PENGECEKAN KELENGKAPAN BERKAS

PENGAJUAN PROGRAM CSR MELALUI FMK

TAHUN 2020

Tema Program :
Nama Kegiatan :
Nama Organisasi :
Lokasi Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Tuban

STATUS
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI KELENGKAPAN (v)
ADA
Unsur Kelengkapan Pengajuan Program CSR
1 Proposal/Pengajuan program diajukan atas nama OMS dan disahkan Kepala Desa
2 Warna sampul proposal sesuai ketentuan asal wilayah Kecamatan
Sampul proposal bertuliskan:
3 a). Judul Program/Kegiatan,
4 b). Tema Program,
5 c). Nama OMS,
6 d). Nama Desa
7 Surat Permohonan Pengajuan Program CSR
8 Latar Belakang
9 Maksud & Tujuan
10 Sasaran dan Jumlah Penerima Manfaat
11 Hasil/Target yang ingin dicapai (output program)
12 Deskripsi Kegiatan/Jenis Usaha
13 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kegiatan
14 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan?
15 Dokumentasi awal pendukung sebelum program?
Unsur Kelengkapan OMS
1 Apakah terdapat susunan pengurus dan aturan organisasi?
2 Apakah ada Struktur Organisasi/Susunan Tim Pelaksanaan Kegiatan?
3 Apakah ada kesanggupan menjamin keberlanjutan dan pemeliharaan?
4 Apakah ada surat keterangan domisili dari Kepala Desa?
5 Foto Copy KTP Seluruh Anggota OMS
6 AD/ART Organisasi Masayrakat
JUSTIFIKASI KELAYAKAN :

NAMA YANG MEMVERIFIKASI REKOMENDASI HASIL VERIFIKASI*

Koordinator FMK
( )

LAYAK/ LAYAK
DENGAN PENYEMPURNAAN/ TIDAK
 Anggota FMK
( )
LAYAK/ LAYAK
Anggota FMK DENGAN PENYEMPURNAAN/ TIDAK
LAYAK
( )

Anggota FMK

( )
 Form VCB

AN BERKAS
UI FMK

STATUS
KELENGKAPAN (v) CATATAN (PENYEMPURNAAN)
TIDAK

TANDA TANGAN
1.
2.

3.

4.