Kepada

Perihal : Permohonan Surat Izin Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Praktek Perawat Gigi (SIPPG) Kabupaten Lombok Barat
Di –
Gerung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Mardian Yunanda,A.Md.KG
Alamat : Jembatan Kembar, Lembar
Tempat, Tanggal Lahir : Gerung, 4 Juli 1993
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 1804511172178941
Nomor rekomendasi OP : 043/DPC PTGMI/LOBAR/VII/2021
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin praktik perawat gigi
(SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir,
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik,
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik,
d. Pas foto berwarna terbaru 4x6 cm sebanyak 3 lembar
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Gerung, 14 Juli 2021

Pemohon

Mardian Yunanda,A.Md.KG
NIP:199307042020121006