Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN/PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Radot LM. Tampubolon

Tempat /tgl lahir : Jambi, 03 September 1986

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Perumahan Griya Aur Duri, RT. 023, Kel. Penyengat Rendah,

Kec. Telanaipura

Nomor Telepon : 082166283820

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah penghasilan saya adalah sebesar Rp. 3.103.455,- (tiga juta seratus tiga
ribu empat ratus lima puluh lima rupiah) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan pernyataan saya tidak benar, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang saya terima.

Deli Serdang, 08 April 2021


Mengetahui Yang membuat
Kepala Kepegawaian dan keuangan

Drs. Edison Sagala, MS Radot LM. Tampubolon

Anda mungkin juga menyukai