Alamat : Perumahan Griya Aur Duri, RT. 023, Kel. Penyengat Rendah,
Kec. Telanaipura
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah penghasilan saya adalah sebesar Rp. 3.103.455,- (tiga juta seratus tiga
ribu empat ratus lima puluh lima rupiah) per bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan pernyataan saya tidak benar, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang saya terima.