PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2021 / 2022

SURAT PERYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Adalah orang tua calon mahasiswa Universitas Hang Tuah tahun 2021 / 2022 :
Nama :
ID Pendaftar :

Sumbangan Pembangunan
Menyadari banwa keberhasilan penyelenggaraan pendidikan tidak terlepas dari tersedianya biaya yang mamadai, maka dengan ini
saya menyatakan kesanggupan membantu dengan tulus dan ikhlas usaha pengembangan Universitas Hang Tuah Surabaya untuk
pilihan program studi :
1. Sumbangan Pembangunan sebesar Rp.
2. Sumbangan Pembangunan sebesar Rp.
3. Sumbangan Pembangunan sebesar Rp.

Kesanggupan Membayar Biaya Administrasi

1. Sanggup membayar sumbangan pembangunan Universitas Hang Tuah Surabaya.
2. Sanggup dipotong biaya administrasi 50% dari total kewajiban daftar ulang dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa baru Universitas Hang Tuah karena diterima/masuk perguruan tinggi negeri (PTN)
dengan seleksi bersama UTBK(Ujian Test Berbasis Komputer) SBMPTN sesuai dengan jurusan/program studi yang
sama dan bukan Jalur Mandiri atau Jalur Undangan
b. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa baru FK Universitas Hang Tuah pada Gelombang I / II karena diterima/masuk
sebagai mahasiswa baru FKG Universitas Hang Tuah pada gelombang berikutnya.
c. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa baru FKG Universitas Hang Tuah pada Gelombang I / II karena diterima/masuk
sebagai mahasiswa baru FK Universitas Hang Tuah pada gelombang berikutnya.
d. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa baru salah satu program studi di PDP, FTIK, FISIP, FH dan FPsi Universitas Hang
Tuah pada Gelombang I / II karena diterima/masuk sebagai mahasiswa baru FK atau FKG Universitas Hang Tuah pada
gelombang berikutnya.
e. Batas waktu pengajuan klaim pengunduran diri maksimal 10 hari setelah pengumuman SBMPTN.
3. Sanggup tidak dikembalikan kewajiban daftar ulang yang sudah dibayarkan apabila mengundurkan diri sebagai mahasiswa
baru Universitas Hang Tuah karena diterima/masuk perguruan tinggi swasta (PTS).
4. Sanggup digugurkan apabila data serta dokumen tidak sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia
Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2021 / 2022 .
5. Sanggup tidak pindah Program Studi setelah dinyatakan diterima ke salah satu Program Studi yang dipilih.
6. Sanggup di Non Aktifkan, apabila tidak melunasi sumbangan pembangunan sampai bulan Pebruari 2022.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

......................, .........., ......................, .............

Yang menyatakan

Materai
10.000

(____________________________________________________)

*Setelah ditempel materai Rp. 10.000,- dan ditandatangani di atas, silahkan di scan dan diuplod di dalam berkas pendaftaran.