RUMAH SAKIT MISI LEBAK RM 34

Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung 42311 Lebak – Banten

Telp. 0252-201014 Fax. 0252-203390
e-mail : rsmisilebak@gmail.com

FORMULIR A
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
No. RM : Diagnosa Medis :
Tanggal lahir : DPJP :
Nama Case Manager :
I. SKRINING PASIEN AWAL
 RUMAH SAKIT MISI LEBAK RM 34
Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung 42311 Lebak – Banten
Telp. 0252-201014 Fax. 0252-203390
e-mail : rsmisilebak@gmail.com

N
FAKTOR √ TGL MASALAH – RISIKO - KESEMPATAN
O

…. ………………………..……………………………………….……….………………………………..
1. Risiko Tinggi
….

2. Biaya Tinggi

3. Potensial Komplain Tinggi

4. Kasus Dengan Penyakit Kronis

5. Kasus Komplek/Rumit

6. Kemungkinan Sistem Pembiayaan Yang Komplek

7 Rawat Gabung

8 Risiko LOS Tinggi

9 Biopsikososial
II. ASSESMEN
NO KOMPONEN PERENCANAAN TARGET WAKTU
 RUMAH SAKIT MISI LEBAK RM 34
Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung 42311 Lebak – Banten
Telp. 0252-201014 Fax. 0252-203390
e-mail : rsmisilebak@gmail.com

1. Utilitas ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………

2. Koordinasi, Komunkasi, Kolaborasi

3. Edukasi

4. Discharge Planning

FORMULIR B
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
 RUMAH SAKIT MISI LEBAK RM 34
Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung 42311 Lebak – Banten
Telp. 0252-201014 Fax. 0252-203390
e-mail : rsmisilebak@gmail.com

No. RM : Diagnosa Medis :

Tanggal lahir : DPJP :
Nama Case Manager :
KOMPONEN JAM PELAKSANAAN

Monitoring ………. ……………………..…………………….………………..…………………………………………………………………………………………

Fasilitasi

Koordinasi

Komunikasi & Kolaborasi

Advokasi

Hasil Pelayanan

Terminasi

Rangkasbitung, …………………………20

…….....................................
Case Manager