PE TU N J U K TE K N IS

PELAKSANAAN PENERIMA AN PESERTA

DIDIK BARU SEKOLAH M ENENGAH
PERTAMA (PPDB SMP)
TAHUN PELAJARAN 2021 /2022

PEMER I NTAH KABUPAT EN T EGAL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln. Gajah Mada No. 2 Telp. (0283) 491270 Slawi 52416
Email. : dikbud@tegalkab.go.id http://www.dikbud.tegalkab.go.id

PERATURAN KEPALA DINAS

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN TEGAL
NOMOR : 422.1/04/09284

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU PADA
SATUAN PENDIDIKAN JENJANG SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
KABUPATEN TEGAL TAHUN PELAJARAN 2021/2022

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN TEGAL,

Menimbang: a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan

Kebudayaan Nomor 01 Tahun 2021 tentang Penerimaan
Peserta Didik Baru Pada Taman Kanak-Kanak, Sekolah
Dasar, Sekolah Menengah Pertama, Sekolah Menengah
Atas dan Sekolah Menengah Kejuruan, maka Penerimaan
Peserta Didik Baru Pada Sekolah Menengah Pertama
dilaksanakan dalam rangka memberi kesempatan yang
sama bagi calon peserta didik untuk mengakses layanan
pendidikan di Kabupaten Tegal;
b. bahwa pelaksanaan Penerimaam Peserta Didik Baru pada
Sekolah Menengah Pertama di Kabupaten Tegal
dilaksanakan secara obyektif, transparan, akuntabel, dan
non diskriminatif;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, maka perlu menetapkan
Peraturan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Tegal Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Penerimaan Peserta Didik Baru Pada Jenjang Sekolah
Menengah Pertama di Kabupaten Tegal

Mengingat :1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah - Daerah Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 Tentang
Wajib Belajar Pendidikan Dasar;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
Daerah Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan
atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan ;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008
Tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 99, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5149);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 114 Tahun 2016, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Standar Nasional Pendidikan.
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 50 Tahun
2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh
Pemerintah Daerah
10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan
Dasar di Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 23 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan Dasar di
Kabupaten/Kota ;
 11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 28
Tahun 2016 tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan
Dasar dan Menengah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1263).
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1
Tahun 2021 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada
Taman Kanak-Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah
Pertama, Sekolah Menengah Atas, dan Sekolah Menengah
Kejuruan.
13. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan
Menteri Dalam Negeri Nomor 04/KB/2020, Nomor 737
Tahun 2020, Nomor HK.01.08/Menkes/7093/2020,
Nomor 420-3987 Tahun 2020 Tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Tahun Ajaran 2020/2021
dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).
14. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI
Nomor 1 Tahun 2021 Tentang Peniadaan Ujian Nasional
dan Ujian Kesetaraan serta pelaksanaan Ujian Sekolah
dalam masa darurat penyebaran Corona Virus Disease 19
( Covid-19);
15. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI
Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Pelaksanaan Penerimaan
Peserta Didik Baru.
16. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 09 Tahun
2012 Tentang Penyelenggaraan Pendidikan;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 07 Tahun
2017 Tentang Pendidikan Keagamaan;
18. Peraturan Bupati Tegal Nomor 27 Tahun 2016 Tentang
Tata Cara dan Persyaratan Untuk Dapat Mengikuti
Pendidikan Formal.
19. Peraturan Bupati Tegal Nomor 36 Tahun 2021 Tentang
Penerimaan Peserta Didik Baru Pada jenjang Taman
Kanak-Kanak, Sekolah Dasar, dan Sekolah Menengah
Pertama.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENERIMAAN PESERTA

DIDIK BARU PADA SATUAN PENDIDIKAN JENJANG
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA KABUPATEN TEGAL
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
 BAB I

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Kepala Dinas ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah Kabupaten adalah Daerah Kabupaten Tegal.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah otonom.
3. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Tegal.
4. Dinas adalah Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tegal.
5. Satuan pendidikan adalah kelompok layanan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan pada jalur formal, nonformal, dan informal
pada setiap jenjang dan jenis pendidikan.
6. Taman Kanak-kanak yang selanjutnya disingkat TK adalah salah satu bentuk
satuan pendidikan anak usia dini pada jalur pendidikan formal.
7. Sekolah Dasar yang selanjutnya disingkat SD adalah salah satu bentuk
satuan pendidikan formal yang menyelenggarakan pendidikan umum pada
jenjang pendidikan dasar.
8. Sekolah Menengah Pertama yang selanjutnya disingkat SMP adalah salah
satu bentuk satuan pendidikan formal yang menyelenggarakan pendidikan
umum pada jenjang pendidikan dasar sebagai lanjutan dari SD, MI, atau
bentuk lain yang sederajat atau lanjutan dari hasil belajar yang diakui sama
atau setara SD atau MI.
9. Pendidikan adalah usaha sadar dan terencana untuk mewujudkan suasana
belajar dan proses pembelajaran agar peserta didik secara aktif
mengembangkan potensi dirinya untuk memiliki kekuatan spiritual
keagamaan, pengendalian diri, kepribadian, kecerdasan, akhlak mulia, serta
ketrampilan yang diperlukan dirinya, masyarakat, bangsa, dan negara.
10. Pendidikan keagamaan adalah pendidikan yang mempersiapkan peserta didik
untuk dapat menjalankan peranan yang menuntut penguasaan pengetahuan
tentang ajaran agama dan/atau menjadi ahli ilmu agama dan mengamalkan
ajaran agamanya.
11. Penerimaan peserta didik baru yang selanjutnya disingkat PPDB adalah
penerimaan peserta didik baru pada SMP.
12. Moda dalam jaringan yang selanjutnya disingkat moda daring adalah
mekanisme pelaksanaan dengan memanfaatkan teknologi jaringan komputer
dan internet.
13. Moda luar jaringan yang selanjutnya disingkat moda luring adalah
mekanisme pelaksanaan dengan tidak sama sekali terhubung dengan
jaringan internet maupun intranet.
14. Rombongan belajar adalah kelompok peserta didik yang terdaftar pada satuan
kelas dalam satuan pendidikan.
15. Ijazah adalah sertifikat pengakuan atas prestasi belajar dan kelulusan dari
suatu jenjang pendidikan formal atau pendidikan nonformal.
16. Perpindahan peserta didik adalah penerimaan peserta didik baru pada satuan
pendidikan dari satuan pendidikan lain yang kelas dan jenjangnya sama.
17. Piagam/sertifikat prestasi adalah piagam/sertifikat kejuaraan lomba bidang
akademis maupun non-akademis yang dikeluarkan oleh Perangkat Daerah,
instansi, lembaga, atau organisasi resmi.
18. Data Pokok Pendidikan, yang selanjutnya disingkat Dapodik adalah suatu
sistem pendataan yang dikelola oleh Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
yang memuat data satuan pendidikan, peserta didik, pendidik, dan tenaga
kependidikan, dan substansi pendidikan yang datanya bersumber dari satuan
pendidikan yang terus menerus diperbaharui secara online.
19. Madrasah Diniyah Takmilyah Ula yang selanjutnya disingkat MDTU adalah
lembaga pendidikan keagamaan Islam pada jalur pendidikan formal yang
diselenggarakan secara terstruktur dan berjenjang sebagai pelengkap
pelaksanaan pendidikan agama Islam pada jenjang pendidikan dasar.
20. Jalur Zonasi adalah jalur Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
menggunakan jarak tempat tinggal.
21. Jalur Afirmasi adalah jalur Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) untuk
siswa penerima program keluarga tidak mampu yang disediakan oleh
Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.
22. Jalur Perpindahan Tugas Orang Tua/Wali adalah jalur Penerimaan Peserta
Didik Baru (PPDB) untuk calon peserta didik yang mengikuti tugas orang
tua/Wali dan anak guru.
23. Jalur Prestasi adalah jalur Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) untuk
calon peserta didik yang memiliki prestasi akademik dan non akademik serta
nilai rata-rata rapor terbaik.

Pasal 2
Pedoman PPDB bertujuan untuk:
a. Memberikan pedoman pelaksanaan PPDB agar terjaminnya proses penerimaan
berjalan secara objektif, transparan, akuntabel dan non-diskriminatif, sehingga
mendorong peningkatan akses layanan pendidikan.
 b. Memberikan pedoman bagi Panitia Penyelenggara PPDB sekaligus kemudahan
bagi masyarakat untuk memperoleh informasi yang terkait dengan berbagai
proses dan tahapan penyelenggaraan PPDB.

BAB II
PERSYARATAN
Pasal 3
Persyaratan calon peserta didik kelas VII SMP meliputi:
a. telah lulus SD/MI/sederajat yang dibuktikan dengan Ijazah atau surat yang
berpenghargaan sama dengan ijazah SD/MI/sederajat;
b. paling tinggi berusia 15 tahun pada tanggal 1 Juli 2021; dan
c. mendaftar dengan melampirkan:
1. foto copy akte kelahiran atau surat kelahiran dari desa yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
2. foto copy legalisir kartu keluarga yang diterbitkan minimal 1 (satu) tahun
sebelum pelaksanaan PPDB atau surat keterangan domisili (jika terjadi
bencana alam atau bencana sosial);
3. surat keterangan lulus asli yang diterbitkan oleh SD/MI/sederajat;
4. surat keterangan nilai raport 5 (lima) semester terakhir yang disertai
peringkat;
5. Ijasah/atau Sertifikat Pendidikan Keagamaan atau Surat Keterangan
sedang dalam Pendidikan Keagamaan atau Surat Kesanggupan Mengikuti
Pendidikan Keagamaan (contoh: MDTU bagi calon peserta didik yang
beragama Islam dan Surat Keterangan Keagamaan lainnya dari Agama
Non Islam);
6. foto copy KIP, KKS dan/atau PKH (bagi yang memilikinya); dan
7. Piagam/atau Sertifikat Kejuaraan (bagi yang memilikinya).

Pasal 4
(1) Surat Keterangan Domisili hanya boleh digunakan untuk keadaan khusus, yaitu
bencana alam atau bencana sosial.
(2) Surat Keterangan domisili sebagaimana tersebut pada ayat (1) diterbitkan oleh
ketua RT/RW yang dilegalisir oleh kepala desa/lurah atau pejabat setempat
yang berwenang.
(3) Ketentuan surat Keterangan domisili sebagaimana tersebut pada ayat (1) adalah
calon peserta didik yang berdomisili di tempat kejadian bencana paling singkat 1
(satu) tahun sejak diterbitkannya surat keterangan berdomisili;
 Pasal 5
(1) Calon peserta didik yang beragama Islam dipersyaratkan memiliki ijasah MDTU;
(2) Calon Peserta didik melampirkan fotocopi Ijazah MDTU yang dilegalisir oleh
Kementerian Agama atau pejabat yang berwenang dibawahnya.
(3) Bagi calon peserta didik yang sedang menempuh pendidikan MDTU, maka
harus membuat surat keterangan sedang mengikuti MDTU.
(4) Bagi calon peserta didik yang belum memiliki ijasah MDTU, maka harus
membuat surat pernyataan kesediaan mengikuti MDTU selama menempuh
pendidikan di SMP.
(5) Surat Keterangan sedang mengikuti MDTU dan Surat Pernyataan Kesediaan
sebagaimana tersebut pada ayat (2), dan (3) diketahui oleh Kepala MDTU.
(6) Ijasah MDTU bagi yang beragama Islam mendapat tambahan poin untuk jalur
pendaftaran prestasi senilai 10, dan untuk jalur pendaftaran zonasi mengurangi
jarak sebesar 1000 (seribu) Meter.
(7) Bagi Non Muslim, ijasah pendidikan non formal keagamaan sesuai dengan
Agama yang dianut mendapatkan tambahan nilai untuk pendaftaran jalur
prestasi senilai 10, dan untuk pendaftaran jalur zonasi mengurangi jarak
sebesar 1000 (seribu) meter.

BAB III
DAYA TAMPUNG DAN KUOTA PESERTA DIDIK
Bagian Kesatu
Daya Tampung
Pasal 6
(1) Jumlah peserta didik baru dalam satu rombongan belajar pada SMP dalam
setiap rombongan belajar paling sedikit 20 (dua puluh) orang dan paling
banyak 32 (tiga puluh dua) orang.
(2) Untuk menentukan jumlah peserta didik baru yang diterima/daya tampung,
maka dihitung dengan kalkulasi Jumlah calon Peserta Didik per Rombel pada
kelas 7 dikalikan jumlah rombel yang akan diterima, dikurangi jumlah peserta
didik yang tinggal kelas pada tahun pelajaran sebelumnya

Bagian Kedua
Kuota Peserta Didik
Pasal 7
(1) Setiap SMP Negeri/Swasta dapat menerima peserta didik baru kelas VII Tahun
Pelajaran 2021/2022 maksimal 11 (sebelas) rombongan belajar/kelas dengan
mempertimbangkan ruang kelas dan tenaga pendidik; dan
(2) Bagi sekolah yang akan menambah rombel wajib mengajukan ijin tertulis ke
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tegal selambat-lambatnya 2
(dua) minggu sebelum PPDB dimulai.
(3) Bagi sekolah yang akan menambah rombel sebagaimana tersebut pada ayat (2)
tidak boleh menggunakan ruang perpustakaan, laboratorium, atau ruang lain
yang tidak diperuntukkan untuk ruang kelas.

BAB IV
PENYELENGGARAAN
Bagian Kesatu Penyelenggaraan
Pasal 8
(1) PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022 berdasarkan Manajemen Berbasis Sekolah
yang dikoordinasikan oleh Dinas.
(2) PPDB SMP Negeri dilaksanakan melalui mekanisme dalam jaringan (online)
kecuali tidak terdapat fasilitas jaringan menggunakan mekanisme luar
jaringan (Offline).
(3) SMP Negeri wajib menyelenggarakan Penerimaan Peserta Didik Baru secara
daring/online, kecuali SMP Negeri sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 422.1/04/08442
tentang Penetapan Sekolah Menengah Pertama Negeri Pelaksana Penerimaan
Peserta Didik Baru Secara Luar Jaringan Tahun Pelajaran 2021/2022.

Bagian Kedua
Kepanitiaan
Pasal 9
(1) Pelaksanaan PPDB di Kabupaten Tegal di koordinasikan oleh Panita
Penerimaan Peserta Didik Baru tingkat Kabupaten.
(2) Panitia tingkat Kabupaten ditetapkan oleh Kepala Dinas.
(3) Ruang lingkup tugas panitia tingkat Kabupaten:
a. Mengkoordinasikan kegiatan penyelenggaraan PPDB satuan pendidikan
di tingkat kabupaten;
b. Menyusun regulasi yang dijadikan pedoman dalam PPDB;
c. Merumuskan dan menetapkan jadwal penyelenggaran PPDB;
d. Membantu memfasilitasi penyelenggaraan PPDB Daring/Online;
e. Membantu memfasilitasi pelayanan akses informasi pada masyarakat;
f. Melaksanakan sosialisasi PPDB kepada Satuan Pendidikan dan
masyarakat;
g. Mengkoordinasikan penanganan pengaduan tentang PPDB;
 h. Melakukan monitoring penyelenggaraan PPDB Tingkat Satuan
Pendidikan; dan
i. Memberikan sanksi sesuai kewenangannya.
(4) Dinas mengkoordinasikan dan memantau pelaksanaan PPDB.

Pasal 10
(1) Pelaksanaan PPDB dilaksanakan oleh Panitia PPDB di masing-masing SMP.
(2) Panitia PPDB sebagaimana tersebut pada ayat (1) ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Sekolah.
(3) Kepanitiaan Penerimaan Peserta Didik Baru di tingkat Satuan Pendidikan
terdiri atas Penanggungjawab, Ketua, Sekretaris, Bendahara, Seksi Pendataan,
Seksi Daftar Ulang, Seksi Informasi, Seksi Verifikasi, dan Seksi Pengaduan
disesuaikan dengan kebutuhan masing – masing SMP.

Pasal 11
Satuan pendidikan melaksanakan PPDB melalui tahapan :
a. membentuk dan menetapkan panitia PPDB dengan keputusan kepala sekolah
disertai berita acara, daftar hadir, notulen rapat dan dokumen pendukung
lainnya;
b. menyelenggarakan sosialisasi dan diseminasi;
c. menyelenggarakan PPDB sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
d. mengolah data bakal calon peserta didik baru;
e. menetapkan calon peserta didik yang diterima sesuai kuota dan ketentuan
melalui mekanisme rapat dewan pendidik dan komite sekolah, ditetapkan
dengan keputusan kepala sekolah, berita acara, dan dokumen pendukung
lainnya; dan
f. melaksanakan pengumuman calon peserta didik yang dinyatakan diterima;

Bagian Ketiga
Pelaksanaan
Pasal 12
(1) Pendaftaran PPDB dilaksanakan melalui jalur sebagai berikut:
a. Jalur zonasi;
b. Jalur Afirmasi;`
c. Jalur perpindahan tugas orang tua/wali; dan
d. Jalur prestasi.
(2) Jalur zonasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a paling sedikit
50% (lima puluh persen) dari daya tampung Sekolah.
 (3) Jalur Afirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, paling banyak
20% (dua puluh persen ) dari daya tampung sekolah.
(4) Jalur perpindahan tugas orang tua/wali sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c paling banyak 5% (lima persen) dari daya tampung Sekolah.
(5) Jalur prestasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, paling banyak
25% (dua puluh lima persen) dari daya tampung Sekolah.
(6) Peserta didik yang melalui jalur afirmasi merupakan peserta didik yang
berdomisili di dalam dan di luar wilayah zonasi sekolah yang bersangkutan.
(7) Peserta didik yang melalui jalur prestasi merupakan peserta didik yang
berdomisili di dalam dan luar zonasi selama memenuhi ketentuan
persyaratan.
(8) Calon peserta didik dalam jalur perpindahan tugas Orangtua/wali
diprioritaskan pada jarak tempat tinggal calon peserta didik yang terdekat
dengan sekolah.
(9) Jalur Perpindahan Tugas Orangtua/Wali merupakan peserta didik dari dalam
dan luar kabupaten paling lama 1 (satu) tahun sebelum pelaksanaan PPDB.
(10) Jalur Perpindahan Tugas Orangtua/Wali merupakan jalur perpindahan tugas
orangtua / wali itu sendiri diikuti oleh perpindahan tempat tinggal keluarga.
(11) Dalam hal jalur afirmasi, jalur prestasi dan jalur perpindahan tugas orang
tua/wali tidak terpenuhi maka sisa kuota dialihkan ke jalur zonasi.

Pasal 13
Calon peserta didik hanya dapat memilih 1 (satu) jalur pendaftaran PPDB dalam 1
(satu) wilayah zonasi.

Pasal 14
Satuan Pendidikan wajib mengumumkan secara terbuka proses pelaksanaan dan
informasi PPDB antara lain terkait: laman pendaftaran PPDB kepada masyarakat,
sistem zonasi, persyaratan, seleksi, daya tampung berdasarkan ketentuan rombongan
belajar, serta hasil PPDB melalui papan pengumuman sekolah, laman sekolah,
maupun media lainnya.

Bagian Keempat

Ketentuan Jalur Pendaftaran Zonasi

Pasal 15
(1) Ketentuan Zonasi yaitu wilayah terdekat Satuan Pendidikan dengan jarak
terdekat domisili calon peserta didik berdasarkan alamat yang tertulis dalam
Kartu Keluarga.
(2) Penetapan wilayah Dalam Zonasi memperhatikan sebaran sekolah, data sebaran
domisili calon peserta didik, dan kapasitas daya tampung dengan jumlah
peserta didik dalam suatu wilayah yang merupakan lulusan SD/MI atau
sederajat.
(3) Jalur Zonasi diperuntukkan bagi peserta didik yang berdomisili di dalam
wilayah zonasi yang ditetapkan oleh Dinas.
(4) Dalam hal calon peserta didik tidak memiliki Kartu Keluarga karena keadaan
tertentu (bencana alam dan/atau bencana sosial), maka dapat diganti dengan
surat keterangan domisili. yang diterbitkan oleh ketua RT/RW yang dilegalisir
oleh kepala desa/lurah atau pejabat setempat yang berwenang dengan
ketentuan bahwa calon peserta didik telah berdomisili di tempat kejadian
bencana paling singkat 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya surat keterangan
berdomisili.
(5) Sekolah memprioritaskan peserta didik yang memiliki kartu keluarga dalam
wilayah Kabupaten Tegal atau Surat Keterangan domisili jika dalam keadaan
tertentu (bencana sosial dan/bencana alam) dalam wilayah Kabupaten.
(6) Jalur zonasi paling sedikit 50% (lima puluh persen) dari daya tampung Sekolah,
diperuntukkan bagi calon peserta didik yang berdomisili di dalam zonasi.
(7) Jika hasil perhitungan menunjukkan zonasi yang sama, maka usia calon
peserta didik baru menjadi dasar pertimbangannya.

Pasal 16
(1) Calon Peserta Didik dari Panti Asuhan/Sosial, zonasi mengikuti tempat
kedudukan Panti dengan dibuktikan Surat Keterangan dari Lembaga Pengelola
Panti.
(2) Calon Peserta Didik dari Pondok Pesantren, zonasi mengikuti tempat
kedudukan Pondok Pesantren dengan dibuktikan Surat Keterangan dari
Lembaga Pengelola Pondok Pesantren.
(3) Calon Peserta Didik dari daerah bencana nasional dan daerah, zonasi
mengikuti tempat domisili sementara dengan dibuktikan Surat Keterangan dari
Lurah/Kepala Desa.

Bagian Kelima

Ketentuan Jalur Afirmasi

Pasal 17
(1) Jalur afirmasi paling banyak 20 % (dua puluh persen) dari daya tampung
sekolah diperuntukkan bagi peserta didik yang berdomisili di dalam dan luar
zonasi.
(2) Jalur Afirmasi diperuntukkan bagi peserta didik yang berasal dari keluarga
ekonomi tidak mampu dan Penyandang Disabilitas.
(3) Calon Peserta didik Penyandang Disabilitas bisa diterima selama syarat
ketentuan fisik terpenuhi yang dibuktikan dengan surat
keterangan/rekomendasi dari psikiater dan/atau hasil assesmen dari pihak
sekolah.
(4) Calon Peserta didik yang berasal dari keluarga tidak mampu wajib menyertakan
bukti keikutsertaan peserta didik dalam program penanganan keluarga tidak
mampu dari pemerintah pusat/pemerintah daerah seperti Kartu Program
Keluarga Harapan (Kartu PKH), Kartu Program Indonesia Pintar (KIP) dari
Kementerian Sosial RI dan Kartu Keluarga Sejahtera dari Dinas Sosial.
(5) Orangtua/ wali calon peserta didik wajib menyertakan surat pernyataan yang
menyatakan bersedia diproses secara hukum jika terbukti memalsukan bukti
keikutsertaan dalam program penanganan keluarga tidak mampu.

Bagian Keenam

Ketentuan Jalur Perpindahan Tugas Orang Tua/Wali

Pasal 18
(1) Jalur perpindahan tugas orang tua/wali paling banyak 5% (lima persen) dari
daya tampung Sekolah.
(2) Jalur perpindahan tugas orangtua/wali merupakan perpindahan tugas
orangtua/wali diikuti oleh perpindahan tempat tinggal keluarganya.
(3) Dibuktikan dengan surat penugasan dari instansi, lembaga, kantor, atau
perusahaan yang mempekerjakan dilampiri dengan surat keterangan domisili
dari RT/RW.
(4) Dalam hal terdapat sisa kuota jalur perpindahan tugas orangtua/wali, maka
sisa kuota dapat dialokasikan untuk calon peserta didik pada sekolah tempat
orang tua/wali mengajar.
(5) Penentuan peserta didik dalam jalur perpindahan tugas orang tua/wali
diprioritaskan pada jarak tempat tinggal calon peserta didik yang terdekat
dengan sekolah.

Bagian Ketujuh
Ketentuan Jalur Prestasi
Pasal 19
(1) Jalur PPDB Prestasi adalah jalur PPDB yang menggunakan seleksi prestasi
calon peserta didik.
(2) Calon peserta didik pada jalur prestasi yang diterima adalah paling banyak 25
% (dua puluh lima persen) dari total jumlah keseluruhan peserta didik yang
diterima.
(3) Komponen penilaian yang dijadikan dasar dalam penghitungan nilai
akhir untuk PPDB SMP pada Jalur Prestasi terdiri:
 a. nilai rata–rata rapor 5 (lima) semester terakhir dengan keterangan
peringkat nilai rapor dari sekolah asal peserta didik yang
dituangkan dalam surat keterangan nilai rapor.
b. Hasil kejuaraan/perlombaan dan/atau penghargaan di bidang
akademik maupun non akademik pada tingkat internasional,
tingkat nasional, tingkat provinsi, tingkat kabupaten/kota,
dan/atau tingkat kecamatan.

Pasal 20
(1) Nilai kejuaraan yaitu merupakan nilai yang diberikan kepada calon
peserta didik karena yang bersangkutan memiliki prestasi di bidang
akademik dan/atau non akademik yang diperolehnya pada jenjang
pendidikan SD/MI atau yang sederajat.
(2) Ketentuan Nilai Kejuaraan sebagaimana tersebut pada ayat (1) yaitu :
a. Juara Internasional 1, 2, 3 dan Juara Nasional 1, 2, 3 diberikan point
100 (langsung diterima dengan tidak memperhitungkan nilai Rata-rata
Rapor); dan
b. Nilai kejuaraan selain tersebut pada ayat 1 akan diberikan
pembobotan prestasi sebagai berikut
No Event/ Jenjang Peringkat Perorangan Beregu
1P Provinsi I Perorangan
40 30
II 35 25
III 30 20
2 Kabupaten I 25 17,5
II 20 15
III 15 12,5
3 Kecamatan I 10 7,5
II 7,5 5
III 5 2,5

Pasal 21
(1) Kejuaraan yang diberikan nilai tambahan harus memenuhi kriteria sebagai
berikut :
a. Tambahan nilai kejuaraan hanya diambil dari salah satu prestasi
tertinggi tiap jenis cabang dari nilai kejuaraan yang diperoleh ;
b. Kejuaraan yang diraih di bidang akademik maupun non akademik pada
tingkat internasional, tingkat nasional, tingkat provinsi, tingkat
kabupaten/kota dan/atau tingkat kecamatan yang diterbitkan paling
singkat 6 (enam) bulan dan paling lama 3 (tiga) tahun sebelum tanggal
pendaftaran PPDB; dan
 c. Kejuaraan/lomba/invitasi/pemilihan/sayembara sebagaimana tersebut
pada ayat (3) point b adalah kejuaraan yang dilaksanakan secara
berjenjang dan berkelanjutan, dengan penjelasan :
1. tingkat kecamatan diselenggarakan oleh instansi di tingkat
kecamatan yang ditetapkan sebagai agenda pemerintah kecamatan
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi ;
2. tingkat kabupaten/kota diselenggarakan oleh instansi di tingkat
kabupaten/kota yang ditetapkan sebagai agenda pemerintah
kabupaten/kota sesuai dengan tugas pokok dan fungsi;
3. tingkat provinsi diselenggarakan oleh instansi di tingkat provinsi
yang ditetapkan sebagai agenda Pemerintah Provinsi sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi. Kejuaraan ini dicapai dalam
kapasitas mewakili kabupaten/kota pada kejuaraan/lomba/
invitasi/pemilihan/sayembara di tingkat provinsi;
4. tingkat Nasional diselenggarakan oleh Kementerian/Lembaga
Pemerintah Non Kementerian yang ditetapkan sebagai agenda
nasional sesuai dengan tugas pokok dan fungsi. Kejuaraan
ini dalam kapasitas mewakili Pemerintah Provinsi pada kejuaraan/
lomba/invitasi/pemilihan/sayembara di tingkat Nasional; dan
5. tingkat Internasional yang diakui oleh Kementerian/Lembaga
Pemerintah Non Kementerian yang ditetapkan sebagai agenda
internasional sesuai dengan tugas pokok dan fungsi. Kejuaraan ini
dicapai dalam kapasitasnya mewakili Pemerintah Republik
Indonesia pada kejuaraan/ lomba/ invitasi/ pemilihan/ sayembara
di tingkat Internasional.
(2) Kategori kejuaraan dikelompokkan menjadi:
a. Kejuaraan bidang akademis adalah sains (ilmu pengetahuan)
b. Kejuaraan bidang non akademis meliputi :
1. teknologi tepat guna ;
2. seni dan budaya;
3. olahraga;
4. keteladanan;
5. bela negara, nasionalisme, dan kepramukaan; dan
6. keagamaan.

Pasal 22
(1) Penelitian, pengesahan/legalisasi perlu dilakukan untuk menghindari
pemalsuan piagam/sertifikat penghargaan kejuaraan.
(2) Ketentuan sebagaimana tersebut pada ayat (1) yaitu:
a. Kejuaraan akademik:
1. tingkat kecamatan oleh Panitia tingkat kecamatan setempat, dengan
dilakukan verifikasi oleh Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan
Kecamatan setempat dan menunjukkan aslinya;
2. tingkat kabupaten/Kota pengesahan dilakukan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat; dan
3. tingkat provinsi,nasional, dan/atau internasional disahkan oleh Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota setempat.
b. Kejuaraan Non Akademik:
1. tingkat kecamatan, pengesahan dilakukan oleh Induk Organisasi yang
bersangkutan di tingkat kecamatan dengan dilakukan verifikasi oleh
Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan Kecamatan setempat dan
menunjukkan aslinya, bila tidak ada induk organisasi dimaksud
ditingkat Kecamatan pengesahan dialakukan di tingkat kabupaten;
2. tingkat kabupaten/kota, pengesahan dilakukan oleh Induk Organisasi
yang bersangkutan di tingkat kabupaten/kota atau Organisasi
Perangkat Daerah yang membidangi di Kabupaten/Kota setempat; dan
3. tingkat provinsi, nasional, dan internasional pengesahan dilakukan oleh
Induk Organisasi yang bersangkutan di tingkat kabupaten atau
Organisasi Perangkat Daerah yang membidangi di kabupaten.

BAB IV
SELEKSI, PENETAPAN DAN PENGUMUMAN
Bagian Kesatu
Seleksi
Pasal 23
(1) Seleksi calon peserta didik dilakukan apabila calon peserta didik yang
mendaftar melebihi daya tampung.
(2) Seleksi PPDB SMP Kabupaten Tegal Tahun Pelajaran 2021/2022 dilaksanakan
melalui 2 (dua) tahap.
(3) Seleksi Tahap I meliputi Seleksi untuk Jalur Pendaftaran Afirmasi, Perpindahan
Tugas Orang Tua/Wali, dan Jalur Prestasi.
(4) Seleksi Tahap II untuk Seleksi Jalur Zonasi.
 Bagian Kedua
Seleksi Jalur Afirmasi
Pasal 24
Seleksi Jalur Afirmasi sebagaimana dijelaskan pada Pasal 17, memprioritaskan jarak
tempat tinggal terdekat ke sekolah.

Bagian Ketiga
Seleksi Jalur Perpindahan Tugas OrangTua/Wali
Pasal 25
(1) Kuota jalur perpindahan tugas orang tua/wali dapat dipergunakan untuk
calon peserta didik anak guru.
(2) Anak Guru sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan anak dari
orangtua/wali tempat orangtua/wali itu mengajar.
(3) Apabila seleksi pada jalur perpindahan orangtua/wali sebagaimana tersebut
pada pasal 18 adalah sama, maka yang diprioritaskan adalah peserta didik
yang jarak tempat tinggal ke sekolah terdekat.

Bagian Keempat
Seleksi Jalur Prestasi
Pasal 26
(1) Calon peserta didik pada Jalur Prestasi sebagaimana tersebut dalam Pasal 19,
adalah calon peserta didik dengan Skor Tertinggi;
a. Nilai rata-rata raport 5 (lima) semester terakhir SD/MI atau yang
sederajat (A);
b. Nilai Prestasi tertinggi (B);
c. Ijasah Pendidikan Keagamaan Non Formal (C)
d. Berdasarkan komponen penilaian tersebut selanjutnya diformulasikan
ke dalam rumus:
Nilai Akhir = A + B + C

(2) Calon peserta didik yang jarak tempat tinggal dengan Sekolah terdekat;
(3) Usia calon peserta didik yang tertua.

Bagian Kelima
Seleksi Jalur Zonasi
Pasal 27
(1) Calon Peserta Didik Baru jalur zonasi ditentukan berdasarkan alamat yang
tercantum pada Kartu Keluarga.
 (2) Calon peserta didik yang memiliki ijasah pendidikan non formal keagamaan
bagi yang beragama Kristen/Protestan/Hindu/Budha dan ijasah MDTU untuk
yang beragama Islam akan mendapatkan poin pengurangan jarak sebesar
1000 (seribu) meter;
(3) Usia calon peserta didik, yang diprioritaskan adalah Calon peserta didik
dengan usia tertua.
(4) Seleksi dilakukan secara terpisah melalui Jalur Zonasi, Jalur Afirmasi, Jalur
Prestasi, dan Jalur Perpindahan Tugas Orangtua/Wali.
(5) Pemeringkatan dilakukan terpisah untuk setiap jalur pendaftaran.
(6) Seleksi dalam PPDB Daring/Online ataupun Luring/Offline oleh masing-
masing SMP pelaksana PPDB.
(7) Surat Keterangan Lulus yang diterbitkan oleh SD/MI atau yang sederajat, yang
asli, digunakan untuk mendaftar hanya pada satu SMP Negeri.
(8) Apabila calon peserta didik dalam PPDB menggunakan Surat Keterangan
Lulus asli lebih dari satu dan diterima sebagai peserta didik baru pada lebih
dari satu SMP Negeri, maka berakibat dibatalkan haknya sebagai peserta didik
baru di semua SMP Negeri tempat dia mendaftar.

Pasal 28
Sekolah berwenang melakukan konfirmasi, klarifikasi, dan validasi terhadap
keabsahan berkas calon peserta didik baru yang disertakan dalam pendaftaran.

Bagian Keenam
Penetapan Hasil Seleksi
Pasal 29
(1) Penetapan peserta didik baru yang diterima oleh satuan pendidikan
dilakukan setelah proses seleksi selesai dilaksanakan sesuai dengan jalur
pendaftaran PPDB.
(2) Penetapan peserta didik baru dilakukan berdasarkan hasil rapat dewan
guru dan ditetapkan melalui keputusan Kepala Sekolah atau oleh pejabat yang
berwenang;
(3) Surat Keputusan tentang penetapan peserta didik baru diverifikasi oleh
Pengawas Dabin dan dikoordinasikan dengan Dinas.
 Bagian Ketujuh
Pengumuman Hasil Seleksi
Pasal 30
(1) Pengumuman hasil seleksi yang sudah ditetapkan disampaikan kepada
masyarakat secara terbuka melalui moda daring dan/atau luring.
(2) Jalur Zonasi berisi tentang : nomor pendaftar, nama calon peserta didik, asal
satuan pendidikan, jarak sekolah dengan domisili, dan keterangan memiliki
ijasah Pendidikan Keagamaan Non Formal bagi yang beragama Kristen
Katolik/Protestan/Hindu/Budha dan ijasah MDTU bagi yang beragama Islam,
diperingkat dari jarak yang terdekat.
(3) Jalur Afirmasi berisi tentang : nomor pendaftar, nama calon peserta didik,
asal satuan pendidikan, jarak sekolah dengan domisili, keterangan kepemilikan
KIP/ PKH/PKS dan keterangan memiliki ijasah Pendidikan Keagamaan Non
Formal bagi yang beragama Kristen Katolik/Protestan/Hindu/Budha dan
ijasah MDTU bagi yang beragama Islam.
(4) Jalur Perpindahan Orangtua/Wali berisi tentang : nomor pendaftar, nama calon
peserta didik, asal satuan pendidikan, jarak terdekat dengan sekolah, dan
keterangan memiliki ijasah Pendidikan Keagamaan Non Formal bagi yang
beragama Kristen Katolik/Protestan/Hindu/Budha dan ijasah MDTU bagi yang
beragama Islam.
(5) Jalur Prestasi berisi tentang : nomor pendaftar, nama calon peserta didik, asal
satuan pendidikan, Nilai rata-rata raport 5 semester terakhir, Nilai Prestasi
Kejuaraan, dan keterangan memiliki ijasah Pendidikan Keagamaan Non Formal
bagi yang beragama Kristen Katolik/Protestan/Hindu/Budha dan ijasah MDTU
bagi yang beragama Islam diperingkat dari Nilai Akhir (NA) yang tertinggi.

BAB V
DAFTAR ULANG
Pasal 31
(1) Peserta didik yang diterima disatuan pendidikan wajib melakukan daftar
ulang, dan bagi yang mengundurkan diri mendaftar ulang dianggap
mengundurkan diri.
(2) Persyaratan daftar ulang bagi calon peserta didik yang dinyatakan diterima
adalah sebagai berikut:
a. Menunjukkan kartu pendaftaran asli; dan
b. Menunjukkan Ijazah asli/Surat Keterangan yang berpenghargaan sama
dan dokumen-dokumen asli lainnya
(3) Pendaftaran ulang tidak dipungut biaya
(4) Teknis pelaksanaan daftar ulang diatur oleh masing-masing SMP.
 BAB VI
SANKSI
Pasal 32
Pelanggaran terhadap Peraturan ini diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan
yangb yang berlaku.

BAB VII
PELAKSANAAN PPDB DALAM MASA DARURAT COVID -19
Pasal 33
(1) PPDB dilaksanakan dengan mengikuti protokol kesehatan untuk mencegah
penyebaran Covid–19 dengan meminimalisir berkumpulnya tamu, calon peserta
didik, orang tua, dan warga sekolah secara fisik di sekolah;
(2) Apabila terpaksa dibutuhkan kegiatan tatap muka dan berkumpul, maka wajib
memberlakukan sosial dan physical distancing, diantaranya sebagai berikut:
a. Mengatur jadwal kegiatan sehingga tidak terlalu banyak calon peserta
didik, orang tua, tamu dan warga sekolah yang berkumpul pada waktu
dan tempat yang sama;
b. Menyediakan sarana untuk cuci tangan menggunakan air dan sabun atau
pencuci tangan berbasis alkohol di berbagai lokasi strategis di sekolah
sesuai dengan jumlah yang dibutuhkan;
c. Membersihkan ruangan dan lingkungan sekolah secara rutin sebelum dan
sesudah kegiatan dengan desinfektan, khususnya handel pintu, saklar
lampu, komputer, meja, keyboard, mouse dan fasilitas lain yang sering
terpegang oleh tangan;
d. Mengatur jarak tempat duduk dan sistem antrian minimal 1 (satu) meter;
e. Mewajibkan warga sekolah, tamu, calon peserta didik dan/atau
orangtua/wali menggunakan masker;
f. Menginstruksikan kepada warga sekolah, tamu, calon peserta didik
dan/atau orang tua/wali untuk menghindari kontak fisik langsung
(bersalaman, cium tangan, berpelukan, dsb);
g. Memonitor warga sekolah, tamu, calon peserta didik dan/atau orang
tua/wali sakit dengan gejala demam/batuk/pilek sakit tenggorokan/sesak
napas disarankan untuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat untuk
memperiksakan diri;
h. Memberikan himbauan kepada tamu, calon peserta didik dan/atau
orangtua/wali yang sakit dengan gejala demam/batuk/pilek/sakit
tenggorokan/sesak napas untuk mengisolasi diri dirumah dengan tidak
banyak kontak dengan orang lain;
i. Memastikan makanan yang disediakan di sekolah merupakan makanan
yang sehat dan sudah dimasak sampai matang;
 j. Menghimbau seluruh tamu, calon peserta didik dan/atau orang tua/wali
untuk tidak berbagi makanan, minuman termasuk peralatan makan,
minum dan alat musik tiup yang akan meningkatkan risiko terjadinya
penularan penyakit; dan
k. Menyiapkan fasilitas usaha kesehatan sekolah (UKS).

BAB VIII
PENDATAAN ULANG DAN PEMUTAKHIRAN DATA
Pasal 34
(1) Sekolah melakukan pendataan ulang untuk memastikan status peserta didik
lama pada sekolah yang bersangkutan.
(2) Pendataan ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak boleh memungut
biaya.

Pasal 35
Sekolah melakukan pengisian dan pemutakhiran data peserta didik dan
rombongan belajar dalam Dapodik secara berkala paling sedikit 1 ( satu) kali dalam
1 (satu) semester.

BAB IX
PERPINDAHAN PESERTA DIDIK
Pasal 36
(1) Perpindahan peserta didik antar satuan pendidikan dalam kabupaten atau
antar kabupaten/kota dalam satu provinsi atau antar provinsi dilaksanakan
atas dasar persetujuan kepala satuan pendidikan asal dan kepala satuan
pendidikan yang dituju serta disetujui oleh Kepala Dinas atau Kepala
Kementerian Agama Kabupaten Tegal sesuai dengan kewenangannya.
(2) Dalam hal terdapat perpindahan peserta didik sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), maka sekolah yang bersangkutan wajib memperbaharui Dapodik.
(3) Perpindahan peserta didik hanya dapat diajukan apabila peserta didik yang
bersangkutan telah memiliki nilai raport dari sekolah asal.
(4) Perpindahan peserta didik dari satuan pendidikan Indonesia di luar negeri
dilaksanakan atas persetujuan kepala satuan pendidikan asal dan kepala
satuan pendidikan yang dituju dan disetujui oleh Kepala Dinas atau Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal sesuai dengan kewenangannya
dengan sebelumnya mendapat rekomendasi/persetujuan dari Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
(5) Dalam hal sekolah yang menerima peserta didik warga negara asing tidak
melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dikenai sanksi
administratif berupa peringatan tertuli
 BAB X
PEMBIAYAAN
Pasal 37
(1) Satuan Pendidikan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah dilarang
melakukan pungutan dan/atau sumbangan yang terkait dengan pelaksanaan
PPDB maupun perpindahan peserta didik.
(2) Satuan Pendidikan yang diselenggarakan oleh masyarakat yang telah
menerima bantuan operasional sekolah dilarang memungut biaya.

BAB XI
PEMBINAAN, PENGAWASAN, DAN PELAPORAN
Bagian Kesatu
Pembinaan dan Pengawasan
Pasal 38
Dinas melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan PPDB.

Bagian Kedua
Pelaporan
Pasal 39
(1) Sekolah melaporkan laman pendaftaran PPDB paling lambat 1 (satu) minggu
sebelum pelaksanaan PPDB.
(2) Sekolah melaporkan jurnal harian penerimaan calon peserta didik setiap
harinya kepada Dinas melalui Bidang Pembinaan SMP pada laman
www.pdkkabtegal.com.
(3) Sekolah melaporkan pengumuman hasil PPDB paling lambat 1 (satu) hari
sebelum pelaksanaan pengumuman akhir kepada Dinas melalui Bidang
Pembinaan SMP pada laman www.pdkkabtegal.com.
(4) Sekolah melaporkan jumlah rombongan belajar, jumlah siswa, dan laporan
terkait pelaksanaan PPDB kepada Dinas paling lambat 1 (satu) bulan setelah
pelaksanaan.

Pasal 40
Sekolah melaporkan perpindahan peserta didik antarsekolah setiap tahun pelajaran
kepada Dinas sesuai dengan kewenangannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln. Gajah Mada No. 2 Telp. (0283) 491270 Slawi 52416
Email. : dikbud@tegalkab.go.id http://www.dikbud.tegalkab.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN TEGAL
NOMOR: 422.1/04/08442
TENTANG
PENETAPAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI PELAKSANA
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SECARA LUAR JARINGAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN TEGAL,

Menimbang: bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 10 ayat
(2) Peraturan Bupati Tegal Nomor 36 Tahun 2021 tentang
Penerimaan Peserta Didik Baru Pada Taman Kanak –
Kanak, Sekolah Dasar, dan Sekolah Menengah Pertama,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Tegal tentang Penetapan Sekolah
Menengah Pertama Negeri Pelaksana Penerimaan Peserta
Didik Baru Secara Luar Jaringan Tahun Pelajaran
2021/2022.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah - Daerah Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 Tentang
Wajib Belajar Pendidikan Dasar;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
Daerah Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan ;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008
Tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 99, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5149);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 114 Tahun 2016, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Standar Nasional Pendidikan.
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 50 Tahun
2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh
Pemerintah Daerah
10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan
Dasar di Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 23 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan Dasar di
Kabupaten/Kota ;
11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 28
Tahun 2016 tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan
Dasar dan Menengah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1263).
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1
Tahun 2021 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada
Taman Kanak-Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah
Pertama, Sekolah Menengah Atas, dan Sekolah Menengah
Kejuruan.
13. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 04/KB/2020, Nomor 737 Tahun 2020,
Nomor HK.01.08/Menkes/7093/2020, Nomor 420-3987
Tahun 2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun
Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19).
14. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI
Nomor 1 Tahun 2021 Tentang Peniadaan Ujian Nasional
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln. Gajah Mada No. 2 Telp. (0283) 491270 Slawi 52416
Email. : dikbud@tegalkab.go.id http://www.dikbud.tegalkab.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN TEGAL
NOMOR : 422.1/04/09285
TENTANG
PENETAPAN PEMETAAN WILAYAH ZONASI SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
KABUPATEN TEGAL TAHUN PELAJARAN 2021/2022

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN TEGAL,

Menimbang: bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 20 ayat

(1) Peraturan Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 01 Tahun 2021 tentang Penerimaan Peserta Didik
Baru Pada Taman Kanak – Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah
Menengah Pertama, Sekolah Menengah Atas dan Sekolah
Menengah Kejuruan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah - Daerah Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 Tentang
Wajib Belajar Pendidikan Dasar;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
Daerah Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
 5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan ;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008
Tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 99, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5149);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 114 Tahun 2016, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Standar Nasional Pendidikan.
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 50 Tahun
2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh
Pemerintah Daerah
10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan
Dasar di Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 23 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan Dasar di
Kabupaten/Kota ;
11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 28
Tahun 2016 tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan
Dasar dan Menengah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1263).
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1
Tahun 2021 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada
Taman Kanak-Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah
Pertama, Sekolah Menengah Atas, dan Sekolah Menengah
Kejuruan.
13. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 04/KB/2020, Nomor 737 Tahun 2020,
Nomor HK.01.08/Menkes/7093/2020, Nomor 420-3987
Tahun 2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun
Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19).
14. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI
Nomor 1 Tahun 2021 Tentang Peniadaan Ujian Nasional
dan Ujian Kesetaraan serta pelaksanaan Ujian Sekolah
dalam masa darurat penyebaran Corona Virus Disease 19
( Covid-19);
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR 422.1/04/09285
TENTANG
PENETAPAN PEMETAAN
WILAYAH ZONASI SEKOLAH
MENENGAH PERTAMA
KABUPATEN TEGAL
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

PEMETAAN WILAYAH ZONASI SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

KABUPATEN TEGAL TAHUN PELAJARAN 2021/2022

ZONA MELIPUTI KECAMATAN

1. Margasari
Margasari 2. Balapulang
3. Pagerbarang
4. Bumijawa
1. Balapulang
2. Margasari
3. Pagerbarang
Balapulang 4. Lebaksiu
5. Bumijawa
6. Bojong
7. Jatinegara
1. Pagerbarang
2. Margasari
Pagerbarang 3. Balapulang
4. Lebaksiu
5. Dukuhwaru
1. Bumijawa
2. Bojong
Bumijawa 3. Balapulang
4. Margasari
1. Bojong
2. Bumijawa
Bojong 3. Balapulang
4. Jatinegara
 1. Lebaksiu
2. Balapulang
3. Slawi
Lebaksiu 4. Dukuhwaru
5. Pangkah
6. Jatinegara
1. Dukuhwaru
2. Slawi
Dukuhwaru 3. Pagerbarang
4. Lebaksiu
5. Adiwerna
1. Slawi
2. Dukuhwaru
Slawi 3. Adiwerna
4. Pangkah
5. Lebaksiu
1. Pangkah
2. Slawi
Pangkah 3. Kedungbanteng
4. Tarub
5. Jatinegara
1. Jatinegara
2. Kedungbanteng
Jatinegara 3. Pangkah
4. Balapulang
5. Bojong

1. Kedungbanteng
2. Pangkah
3. Warureja
Kedungbanteng 4. Tarub
5. Jatinegara
6. Suradadi

1. Adiwerna
2. Slawi
3. Dukuhwaru
Adiwerna 4. Dukuhturi
5. Talang
6. Pangkah
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln. Gajah Mada No. 2 Telp. (0283) 491270 Slawi 52416
Email. : dikbud@tegalkab.go.id http://www.dikbud.tegalkab.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN TEGAL
NOMOR : 422.1/04/09286
TENTANG
PENETAPAN JADWAL PELAKSANAAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN TEGAL,

Menimbang: bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 24 ayat

(1) Peraturan Bupati Tegal Nomor 36 Tahun 2021 tentang
Penerimaan Peserta Didik Baru Pada Taman Kanak –
Kanak, Sekolah Dasar, dan Sekolah Menengah Pertama,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Tegal tentang Penetapan Jadwal
Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru Sekolah
Menengah Pertama Negeri dan Swasta Tahun Pelajaran
2021/2022.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah - Daerah Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 Tentang
Wajib Belajar Pendidikan Dasar;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
 Daerah Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan ;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008
Tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 99, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5149);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 114 Tahun 2016, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Standar Nasional Pendidikan.
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 50 Tahun
2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh
Pemerintah Daerah
10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan
Dasar di Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 23 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan Dasar di
Kabupaten/Kota ;
11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 28
Tahun 2016 tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan
Dasar dan Menengah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1263).
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1
Tahun 2021 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada
Taman Kanak-Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah
Pertama, Sekolah Menengah Atas, dan Sekolah Menengah
Kejuruan.
13. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 04/KB/2020, Nomor 737 Tahun 2020,
Nomor HK.01.08/Menkes/7093/2020, Nomor 420-3987
Tahun 2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun
Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19).
14. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI
Nomor 1 Tahun 2021 Tentang Peniadaan Ujian Nasional
dan Ujian Kesetaraan serta pelaksanaan Ujian Sekolah
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NOMOR 422.1/04/09286
TENTANG
PENETAPAN JADWAL PELAKSANAAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022.

JADWAL PELAKSANAAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH

MENENGAH PERTAMA TAHUN PELAJARAN 2021/2022.

A. SMP Negeri (SMP yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah):

1. Jalur Afirmasi, Perpindahan Tugas Orang Tua/Wali, dan Prestasi

No Kegiatan Tanggal Waktu
1. Pendaftaran dan 21 – 23 Juni 08.00 WIB -
Verifikasi Berkas 2021 14.00 WIB

2 Jurnal Harian 21 – 23 Juni 14.30 WIB

2021
3. Analisis dan Penyusunan 24 Juni 2021
Peringkat

4. Pengumuman 25 Juni 2021 09.00 WIB

5. Daftar Ulang 2 – 3 Juli 2021 Jam Dinas

2. Jalur Zonasi
No. Kegiatan Tanggal Waktu
1. Pendaftaran dan 26, 28, dan 29 Juni 08.00 WIB -
Verifikasi Berkas 2021 14.00 WIB
2 26, 28, dan 29 Juni
Jurnal Harian 14.30 WIB
2021
3. Analisis dan
30 Juni 2021
Penyusunan Peringkat
4. Pengumuman
1 Juli 2021 10.00 WIB
5. Daftar Ulang
2 – 3 Juli 2021 Jam Dinas
ADMINISTRASI PENDUKUNG

A. Surat Pernyataan Keabsahan Berkas

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN
BERKAS ADMINISTRASI DAN BERKAS PENDUKUNG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : .....................................................................
2. NIK : ..................................................................... ........
3. Pekerjaran : .....................................................................
4. Hubungan Keluarga Ayah/Ibu/Paman/Tante/Kakek/Nenek/.......................
5. Alamat : .....................................................................
6. Nomor Telepon/HP : .....................................................................
Adalah Orang Tua/ Wali *) dari calon peserta didik :
2. Nama Lengkap : .....................................................................
3. NIK : .....................................................................
4. Tempat & Tanggal Lahir : .....................................................................
5. Jenis Kelamin : .....................................................................
6. Nomor Pendaftaran : .....................................................................

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

bahwa data dan/atau berkas pendaftaran beserta kelengkapannya telah sesuai dengan
keadaan sebenarnya dan sah sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan yang
berlaku.

Jika kemudian hari, setelah dilakukan verifikasi, terbukti data dan/atau berkas
tersebut tidak benar, tidak sah dan/atau palsu, maka saya siap menerima
konsekuensinya , yaitu :

1. Calon peserta didik dinyatakan GUGUR dari daftar nominasi calon peserta didik;
2. Apabila calon peserta didik telah ditetapkan sebagai peserta didik, siap
dikeluarkan dari sekolah ;
3. Di proses secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang –
undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung
jawab.

,.. .............. , ..... Juni 2021

Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali,
Materai
10.000

( ..................................................)

(
A. Surat Pernyataan Pencabutan Berkas Pendaftaran
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN BERKAS PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1._ Nama Lengkap : ............................................................................

2._ No. KTP/SIM : ............................................................................
3._ Alamat : ............................................................................
4._ Nomor Pendaftaran : ............................................................................
5._ Asal Sekolah : ............................................................................

6._ Nama Orang Tua : ............................................................................

7._ No. KTP/SIM : ............................................................................
8._ Alamat : ............................................................................
9._ Nomor Telepon : ............................................................................

10. Nama Wali : ............................................................................

11. No. KTP/SIM : ............................................................................
12. Hubungan Keluarga : ............................................................................
13. Alamat : ............................................................................
14. Nomor Telepon : ............................................................................

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran serta tanpa paksaan dari pihak
manapun :

MENYATAKAN

Mencabut berkas pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru dari SMP

..................................................karena............................................................................
................................................................................................................
Saya siap menerima konsekuensi dari pencabutan berkas ini, yaitu :
1. Dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI dari daftar nominasi calon peserta didik
2. Tidak masuk dalam jurnal pendaftaran
3. Tidak diikutkan dalam verifikasi dan seleksi PPDB
4. Tidak akan menuntut untuk diterima menjadi Peserta Didik pada SMP
..............................

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjwab serta
diketahui orangtua/ wali saya.
,.. .............. , ..... Juni 2021
Yang membuat pernyataan, Orang
Tua/Wali,

( .....................................................)

(
 C. Surat Pernyataan Peserta Didik Baru

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ...........................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................
4. Agama : ...........................................................
5. Nomor Pendaftaran : ...........................................................
6. Diterima di Kelas : ...........................................................
7. Nama Orang Tua : ...........................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ...........................................................
9. Agama Orang Tua : ...........................................................
10. Nama Wali : ...........................................................
11. Pekerjaan Wali : ...........................................................
12. Hub. Keluarga dengan Wali : ...........................................................
13. Alamat Orang Tua/ Wali : ...........................................................
14. Nomor Telepon/HP : ...........................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi peserta didik di SMP ........................................... saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan
Sekolah (MPLS), pelaksanaan Wiyata Mandala, OSIS, dan Tata Tertib Sekolah,
serta tidak menikah selama mengikuti pendidikan di sekolah.
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama.................................(sesuai dengan Agama
yang dianut peserta didik ).
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya
sanggup menerima sanksi , yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua/wali saya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab serta
diketahui orang tua /wali saya.

............, ........... Juli 2021

Mengetahui/ Menyetujui Yang membuat Pernyataan

Orang tua/Wali

(..........................................) (...............................................)
 C. Surat Pernyataan Kesediaan Menempuh Pendidikan MDTU

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENEMPUH PENDIDIKAN

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA ( MDTU )
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………...............
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………….........…
3. N I S N : ……………………………………………………...………
4. Asal Sekolah/Madrasah : …………………………………………………….........…
5. Alamat : Jalan ………………………………………………………
RT … RW……..
Kelurahan/Desa ………………………..………
Kecamatan …………………….........................
Kabupaten/Kota ……………….………….

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran serta tanpa paksaan dari pihak
manapun :

MENYATAKAN

Bersedia menempuh pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula ( MDTU ) 4 (empat)

tahun di MDTU ....................................................................................... selama menjadi
peserta didik di SMP ...........................................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjwab serta
diketahui orangtua/ wali saya.

,.. .............. , ..... Juni 2021

Mengetahui,
Yang membuat pernyataan,
Kepala MDTU.........................
Orang Tua/Wali,
..........................................................
Materai
10.000

………………, ……….…….. Juni 2021

cap ttd

( .....................................................) ( .....................................................)

(
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI .....................
Alamat ……….

SURAT KETERANGAN NILAI RAPOR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Sekolah Dasar Negeri…………… ,
Kecamatan …….., Kabupaten Tegal, menerangkan bahwa :

Nama : Nama Anak

Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 01 Januari 2010
Sekolah Asal : SDN ………..
Nama Orang Tua/ Wali : Orangtua
Nomor Induk Siswa : 0000
Nomor Induk Siswa Nasional : 0000000000

Memiliki Nilai Rapor Semester 8 sampai dengan 12 sebagai berikut :

No. Mata Pelajaran Nilai Rapor Jml. Rata-
S-8 S-9 S-10 S-11 S-12 Nilai rata
Kelompok A
1. PABP 70 70 70 70 70 350 70,00
2. PPKn 70 70 70 70 70 350 70,00
3. Bahasa Indonesia 70 70 70 70 70 350 70,00
4. Matematika 70 70 70 70 70 350 70,00
5. Ilmu Pengetahuan Alam 70 70 70 70 70 350 70,00
6. Ilmu Pengetahuan Sosial 70 70 70 70 70 350 70,00
Kelompok B
7. Seni Budaya dan Prakarya 70 70 70 70 70 350 70,00
8. Pendidikan Jasmani, 70 70 70 70 70 350 70,00
Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a. Bahasa Jawa 70 70 70 70 70 350 70,00
b. …………..
c. …………..
Jumlah 630,0 630,0 630,0 630,0 630,0 3150,0 630,0
Rata-rata 70,00 70,00 70,00 70,00 70,00 350,00 70,00
Peringkat 1 dari 30

Demikian Surat Keterangan Nilai Rapor ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai
persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).

Tarub, 15 Juni 2021

Kepala Sekolah,

__________________________
NIP.