PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS PENDIDIKAN
SMP IT INSAN CENDIKIA BOARDING SCHOOL TENGGARONG
SEBERANG
NPSN 69948467, JL. BANGGERIS NO.30 RT.33 BLOK A, Kecamatan Tenggarong Seberang

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP IT INSAN CENDIKIA BOARDING
SCHOOL TENGGARONG SEBERANG menerangkan bahwa :

Nama : Wardah Hasanah

Tempat/Tanggal Lahir : Kutai / 2006-09-09
NISN : 0063488071
Tahun Akademik : 2020/2021
Nama Orang Tua Ayah : Rihanul Trapsilo
Ibu : Nur Kumala Sari
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Mulawarman RT/RW 1/0
Sumbersari - Kec. Sebulu - Kab.
Kutai Kartanegara - Prov.
Kalimantan Timur, Kode Pos
75552
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 26-06-2020
Alasan Pindah : ikut orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kutai Kartanegara, 08-10-2020

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP IT INSAN CENDIKIA
BOARDING SCHOOL TENGGARONG
SEBERANG

( Bimansyah, S.pd.i. )
NIP : -

Catatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PENDIDIKAN
SMP IT INSAN CENDIKIA BOARDING SCHOOL TENGGARONG
SEBERANG
NPSN 69948467, JL. BANGGERIS NO.30 RT.33 BLOK A, Kecamatan Tenggarong Seberang

Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP IT INSAN CENDIKIA BOARDING SCHOOL TENGGARONG SEBERANG