LEMBAR PEMANTAUAN DAN EVALUASI

DI KAMAR JENAZAH
Bulan: Tahun:
         
NO. INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK
A. FASILITAS:    
1 Tersedia sarana kebersihan tangan:    
  a. Handrub.    
  b. Wastafel dan handsoap.    
  c. Tissue.    
2 Tersedia APD.    
3 Tersedia tempat sampah tertutup.    
         
B. PELAKSANAAN KEGIATAN:    
Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah
1    
melakukan kegiatan.
2 Menggunakan APD sesuai indikasi.    
3 Membuang limbah pada tempat yang sudah disediakan.    
4 Pembuangan air limbah berjalan lancar dan dialirkan ke IPAL.    
5 Ada SPO Penanganan Jenazah Infeksius.    
6 Suhu penyimpanan jenazah berjalan baik.    
7 Ruang jenazah bersih.    
8 Mesin pendingin jenazah berjalan baik.    
9 Brankard jenazah bersih.    
10 Petugas tidak merokok.    
11 Darah / komponen darah dibuang mengarah ke IPAL.    

Kategori hasil : Sangat Baik : 90 – 100% Cukup : 70 – 79%

Baik : 80 – 89% Kurang : 60 – 69%

SKOR YANG DICAPAI :

PROSENTASE :
STATUS :