DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : / / 1

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS G0 P0 A0

RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN

ALASAN RUJUKAN

DIAGNOSA RUJUKAN

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-

INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KEHAMILAN
TINGKAT
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST
 SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN

LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU : -
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK
TINDAKAN
LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -
CATATAN KHUSUS
Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

 DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -
CATATAN KHUSUS
Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
 o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN
DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -
CATATAN KHUSUS
Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
 o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN
DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS :

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA
UMUR ( tahun)
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE
LAMA PERNIKAHAN
NO TLP
PARITAS
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN
HARI/TANGGAL RUJUKAN
(MRS)
ASAL RUJUKAN
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :-
INI o LOKASI ANC :-
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
AGDO
KEGAWATDARURATAN
 T1
KRITERIA RUJUKAN  T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB
KEHAMILAN POST ALASAN :
SC < 18 BULAN
o PENYEBAB
KEMATIAN -
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK

TINDAKAN
LAMA PERAWATAN

DIAGNOSA PULANG

o IBU :
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -
CATATAN KHUSUS
Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

..