FORMAT JUDUL LPJ BPMKS

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
DANA HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
KOTA SURAKARTA (BPMKS)
PERIODE JANUARI – MARET TAHUN ANGGARAN 2015

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………..

ALAMAT : ……………………………………………..
NO. TELEPON : ……………………………………………..
 FORMAT SURAT PENGANTAR PERTANGGUNGJAWABAN KEPADA WALIKOTA

KOP SURAT

Surakarta, …………….. 2015

Nomor : ……………………
Lampiran :
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Dana
Hibah BPMKS Periode Bulan Januari – Maret
Tahun Anggaran 2015

Kepada
Yth. Walikota
Cq. Kepala Dinas Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Kota Surakarta
di –
SURAKARTA .

Dengan ini kami ……………………… (nama sekolah) sesuai dengan

Keputusan Walikota menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban atas
penggunaan dana hibah BPMKS yang diterima dari APBD Kota Surakarta Tahun
Anggaran 2015 untuk periode bulan Januari – Maret sebesar Rp.
………………………. (………………. rupiah), yang meliputi :
a. Laporan Realisasi Penggunaan Dana Hibah BPMKS periode bulan Januari –
Maret Tahun Anggaran 2015;
b. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Dana Hibah BPMKS.

Demikian surat pertanggungjawaban ini dibuat, atas perhatiannya

disampaikan terima kasih.

Kepala …………………………. Bendahara ………………………….

………………………………………….. …………………………………………..
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………
 FORMAT LAPORAN REALISASI PENGUNAAN DANA HIBAH BPMKS

KOP SURAT

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA HIBAH BPMKS

BULAN JANUARI s / d BULAN MARET
TAHUN ANGGARAN 2015

No Tanggal Uraian Anggaran Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 22/04/2015 Terima dari Pemerintah 50.000.000 50.000.000 - 50.000.000
Kota Surakarta
2 22/04/2015 Pengambilan uang dari 50.000.000 50.000.000 - 50.000.000
rekening
2 22/04/2015 Pembelian alat tulis 10.000.000 10.000.000 40.000.000
kantor bulan Januari
s.d. Maret 2015
3 23/04/2015 Pembayaran listrik 600.000 600.000 39.400.000
bulan Januari s.d.
Maret 2015
4 23/04/2015 Pembelian konsumsi 15.000.000 15.000.000 24.400.000
rapat bulan Januari s.d.
Maret 2015
dst Dan seterusnya dst dst dst
Jumlah

Catatan :
1. semua nota dan kwitansi tertanggal Januari – Maret 2015;

Kepala …………………………. Bendahara ………………………….

………………………………………….. …………………………………………..
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………
 FORMAT LAPORAN REALISASI PEMBAYARAN PAJAK DANA HIBAH BPMKS TAHUN 2015

KOP SURAT

LAPORAN REALISASI PEMBAYARAN PAJAK DANA HIBAH BPMKS

PERIODE BULAN JANUARI – MARET TAHUN ANGGARAN 2015

No Tanggal Uraian pajak Bagian Pajak

Laporan/kegiatan
PPh Pasal PPh Pasal PPh Pasal
21 22 23
1 26/04/2015 Setoran PPh pasal 23 Daya dan Jasa 100.000
Perbaikan Komputer
2 28/04/2015 Setoran PPh pasal 23 Konsumsi 100.000
Catering
3 30/04/2015 Setoran PPh pasal 23 Konsumsi 100.000
Catering
4 30/04/2015 Setoran PPh pasal 23 Daya dan Jasa 100.000
Perbaikan Komputer
5 30/04/2015 Setoran PPh pasal 23 Konsumsi 100.000
Catering
6 02/05/2015 Setoran PPh pasal 23 Konsumsi 100.000
Catering
7 02/05/2015 Setoran PPh pasal 23 Daya dan Jasa 100.000
Perbaikan Komputer
8 03/05/2015 Setoran PPh pasal 23 Konsumsi 100.000
Catering
9 03/05/2015 Setoran PPh pasal 23 Konsumsi 100.000
Catering
dst Dan seterusnya dst dst dst dst
Jumlah

Kepala …………………………. Bendahara ………………………….

………………………………………….. …………………………………………..
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………
 FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH BPMKS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH BPMKS

PERIODE BULAN JANUARI – MARET TAHUN ANGGARAN 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat sekolah :
Jabatan :
Bertindak untuk
dan atas nama :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah (NPHD) serta pelaksanaanya telah mematuhi Peraturan Walikota Surakarta
Nomor 28 Tahun 2014 tanggal 17 Desember 2014 Tentang Pedoman Pemberian Hibah Bantuan
Sosial dan Bantuan Keuangan Partai Politik Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kota Surakarta dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku serta saya
akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta , ………….……………2015
Kepala ………………………………….

Materai 6.000

…………………………………………..
NIP. ……………………………………

Catatan :
1. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Hibah untuk LPJ asli bermaterai Rp.
6.000,- (untuk dikirim ke Dinas Dikpora);
2. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Hibah yang bermaterai Rp. 6.000,- tidak
boleh difoto copy.
CONTOH FAKTUR PAJAK STANDAR, SURAT SETORAN PAJAK, NOTA DAN KWITANSI

Contoh Faktur Pajak Standar : Contoh Surat Setoran Pajak :

Contoh Nota : Contoh Nota :

Contoh Kuitansi