Anda di halaman 1dari 21

http://syeilendrapramuditya.wordpress.

com

Pengobatan Nuklir & Fisika Radiasi


Syeilendra Pramuditya
Desember 2005

Salah satu masalah penting pada proses pemaparan radiasi klinis pada tubuh manusia adalah
teknik pengamanan untuk melindungi tubuh dari bahaya radiasi itu sendiri. Selama proses
radiasi, berkas radiasi sebenarnya hanya ditujukan pada bagian tertentu saja, yaitu bagian
tidak normal (mengandung penyakit) yang memerlukan terapi radiasi, tapi selalu ada
kemungkinan berkas radiasi mengenai organ-organ vital atau jaringan tubuh yang normal.
Organ-organ vital dan jaringan normal dapat dilindungi dengan menggunakan perisai (shield)
radiasi selama proses pemaparan berlangsung. Masalah lainnya adalah kesesuaian
sambungan/perbatasan berkas radiasi. Masalah ini muncul bila berkas radiasi tidak cukup
besar untuk mencakup seluruh volume target, maka biasanya volume target dibagi menjadi
dua area treatment yang dikerjakan secara sekuensial. Skema treatment diatas dirancang
untuk menghindari toksisitas akibat pemaparan berkas radiasi pada volume jaringan yang
besar. Ada juga skema treatment yang menggunakan beberapa berkas radiasi, hal ini
dikarenakan distribusi tumor atau anatomi tubuh pasien tidak memungkinkan penggunaan
berkas radiasi koplanar. Masalah utama skema ini adalah kemungkinan terjadinya
inhomogenitas dosis secara ekstrim pada jaringan di daerah persinggungan berkas radiasi.
Karena berkas radiasi bersifat heterogen, maka berkas radiasi yang saling bertemu dapat
menghasilkan dosis berlebih (hot spot) atau dosis yang justru rendah (cold spot). Bagian
berikutnya akan membahas masalah diatas beserta kemungkinan solusinya.

13.1 Field Blocks


A. Block Thickness
Bentuk berkas radiasi harus disesuaikan dengan bentuk distribusi tumor yang akan di-
treatment. Paparan berkas radiasi yang mengenai organ-organ vital dan jaringan normal harus
dibuat seminimal mungkin. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan perisai/shielding
berupa lempengan timbal (lead) dengan ketebalan tertentu. Biasanya transmisi 5% berkas
radiasi melalui perisai termasuk dalam batas toleransi yang aman. Ketebalan perisai yang
diperlukan untuk mereduksi 95% intensitas berkas radiasi yang datang dapat dihitung sebagai
berikut :

1
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

1
= 0,05 , dengan n dalam HVL
2n
1
2n = = 20 → n log 2 = log 20
0,05
log 20
n= = 4,32
log 2

Maka timbal dengan ketebalan sekitar 4,5 HVL dapat menghasilkan kurang dari 5% transmisi
berkas radiasi, dimana hal ini direkomendasikan pada treatment radiasi klinis. Maka shielding
untuk berkas artificial dan ortovoltage dapat dilakukan dengan menempatkan lempeng timbal
tipis pada bagian tubuh pasien. Secara umum, semakin tinggi energi berkas yang digunakan,
maka semakin tebal perisai yang harus digunakan, seperti ditunjukan tabel berikut :

Tabel 13.1 Ketebalan Timbal Untuk Shielding (~ 5% transmisi primer)


Kualitas Berkas Ketebalan Perisai (mm)
1 mm Al HVL 0,2
2 mm Al HVL 0,3
3 mm Al HVL 0,4
1 mm Cu HVL 1
3 mm Cu HVL 2
4 mm Cu HVL 2,5
137
Cs 30
60
Co 50
4 MV 60
6 MV 65
10 MV 70
25 MV 70

Walaupun berkas radiasi primer dapat dihalangi oleh perisai (shielding), tetapi terdapat
kemungkinan bahwa berkas akan mengalami interaksi hamburan sehingga memasuki daerah
yang diberi perisai.

B. Block Divergence
Secara ideal, blok radiasi harus memiliki bentuk dimana sisi-sisinya mengikuti divergensi
geometrik berkas radiasi. Hal ini akan meminimalkan penumbra transmisi blok (transmisi
parsial berkas pada tepian blok). Tetapi untuk kasus berkas dengan penumbra geometrik yang
besar, blok divergen tidaklah banyak berpengaruh. Contohnya, pada kasus 60Co, penggunaan
blok divergen tidak meningkatkan ketajaman berkas pada tepian blok secara signifikan. Blok
divergen paling cocok digunakan pada berkas dengan focal spot kecil. Karena sisi-sisi blok
tersebut mengikuti divergensi berkas, kita dapat mengurangi dimensi lateral blok dengan

2
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

merancang perisai untuk source-to-block distance yang lebih kecil tanpa menambah
penumbra transmisi blok.

13.2 Field Shaping


A. Custom Blocking
Sistem yang paling banyak digunakan untuk field shaping pada radioterapi adalah yang
diperkenalkan oleh Powers. Sistem ini menggunakan alloy bertitik leleh rendah, logam
Lipowitz (Cerrobend), yang memiliki densitas 9,4 g/cm3 pada 20o C (~ 80% densitas timah).
Material ini terdiri dari 50% bismuth, 26,7% timbal, 13,3% timah, dan 10% cadmium.
Kelebihan utama Cerrobend dibanding timbal adalah titik lelehnya yang hanya 70o C
(bandingkan dengan timbal yang titik lelehnya 327o C), sehingga dapat dengan mudah
dicetak menjadi berbagai bentuk. Pada temperatur ruang, Cerrobend lebih keras dari timbal.
Ketebalan blok Cerrobend yang diperlukan untuk blocking dapat dihitung dengan
menggunakan tabel 13.1 berdasarkan rasio densitas terhadap timbal, yaitu 1,21 kali ketebalan
timbal. Untuk berkas megavoltage, biasanya digunakan ketebalan Cerrobend 7,5 cm, yang
ekuivalen dengan 6 cm timbal murni.

Prosedur untuk membuat blok Cerrobend dimulai dengan simulator radiograph atau port film,
dimana radiotherapist menggambar outline berkas treatment yang menandakan daerah-daerah
yang perlu diberi perisai. Kemudian film digunakan untuk membuat divergent cavities pada
blok styrofoam yang akan digunakan untuk mencetak blok Cerrobend. Gambar 13.1
menunjukan sebuah styrofoam-cutting device, dimana terdapat kawat yang dipanaskan secara
elektrik yang digerakan disekitar titik yang mensimulasikan source atau target x-ray. Ujung
kawat ini digerakan mengikuti outline pada film, dan bagian kawat yang dipanaskan akan
memotong styrofoam sesuai outline pada film. Seluruh sistem ini diatur agar sesuai dengan
geometri treatment yang sebenarnya.

3
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

Gambar 13.1

Blok perisai dapat dikategorikan menjadi dua jenis, yaitu blok positif dan blok negatif. Blok
positif digunakan untuk melindungi organ-organ vital sesuai bentuk geometrisnya, sedangkan
blok negatif digunakan untuk melindungi jaringan normal disekitar organ yang akan di
treatment dengan paparan berkas radiasi. Untuk membuat blok positif seperti blok paru-paru,
styrofoam dilubangi dengan kawat panas sesuai bentuk paru-paru, kemudian Cerrobend cair
dituangkan pada lubang ini. Sedangkan untuk membuat blok negatif, pertama dibuat “inner
cut” yang merupakan bentuk paparan radiasi yang diinginkan, kemudian dibuat “rectangular
cut” yang merupakan batas dari perisai yang akan dibuat, kemudian Cerrobend dituangkan
pada cetakan ini. Penting untuk diingat bahwa Cerrobend harus dituangkan ke dalam cetakan
secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya gelembung udara.

B. Independent Jaws
Medan asimetrik terkadang digunakan untuk menghalangi sebagian medan tanpa mengubah
posisi isocenter. Walaupun blocking sering digunakan untuk menghasilkan bentuk medan
irregular, rectangular blocking dapat dilakukan dengan mudah dengan kolimator yang
bergerak bebas, atau jaws. Salah satu efek kolimasi asimetrik adalah perubahan penumbra
dan kurva isodose menjadi miring ke arah tepian blok. Efek tersebut diakibatkan oleh
blocking, yang menghilangkan hamburan foton dan elektron dari bagian medan yang diblok,
sehingga menurunkan dosis disekitar tepian.

4
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

B. Multileaf Collimators
Multileaf collimator (MLC) untuk berkas foton terdiri dari banyak blok kolimasi atau leaves,
yang dapat digerakan secara otomatis dan saling bebas, untuk menghasilkan berbagai bentuk
medan. Ketebalan leaves pada arah berkas mencukupi untuk menghasilkan transmisi berkas
yang rendah, yaitu sekitar 1%. Beberapa sistem MLC berupa double-focus leaves, yaitu
leaves-nya membentuk kerucut dengan cross section irregular yang saling berbeda dari posisi
sumber dan bergerak pada kulit bola yang berpusat pada sumber. Alasan utama penggunaan
sistem ini adalah untuk memperoleh cutoff berkas yang tajam pada tepian. Tetapi untuk
berkas berenergi tinggi sistem ini tidak banyak membantu, karena penurunan dosis pada
tepian sebagian besar ditentukan oleh hamburan foton dan elektron.

13.3 Skin Dose


Ketika pasien di treatment menggunakan berkas megavoltage, dosis permukaan atau dosis
kulit (skin dose) dapat sangat rendah dibandingkan dengan dosis maksimum yang terjadi
pada jaringan dibawah kulit. Berkas megavoltage menimbulkan initial electronic buildup
menurut kedalaman, mengakibatkan terjadinya dosis minimum pada permukaan dan dosis
maksimum pada kedalaman ekuilibrium.

A. Electron Contamination of Photon Beams


Dosis permukaan terjadi akibat kontaminasi elektron berkas sinar datang dan radiasi
hamburan balik (elektron dan foton) dari medium. Semua berkas x-ray dan sinar γ yang
digunakan dalam radioterapi terkontaminasi oleh elektron sekunder, elektron ini muncul
akibat interaksi foton dengan udara, dengan kolimator, dan dengan material lainnya yang
berinteraksi dengan foton. Bila shadow tray digunakan pada beam-shaping blocks, elektron
sekunder akibat interaksi foton pada tray dan celah udara antara tray dengan permukaan kulit
akan meningkatkan skin dose secara signifikan. Shadow tray biasanya cukup tebal untuk
menyerap sebagian besar elektron yang menumbuk tray. Terdapat kontroversi mengenai
apakan kontribusi relatif elektron sekunder ataukah elektron hamburan berenergi rendah yang
paling berpengaruh pada dosis di daerah buildup. Bagaimanapun, bukti-bukti terbaru
menunjukan bahwa elektron sekunder adalah penyebab yang dominan.

5
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

B. Measurment of Dose Distribution in the Build-Up Region


Gradien dosis di daerah build-up berbentuk sangat curam, karenanya dosimeter disepanjang
arah berkas harus memiliki ukuran sekecil mungkin, dan instrumen yang paling cocok untuk
digunakan adalah extrapolation chamber. Tetapi tak banyak institusi yang memiliki
instrumen tersbut, dan ternyata instrumen yang paling umum adalah fixed-separation plane-
paralel ionization chamber. Walaupun chamber ini sangat cocok untuk pengukuran pada
daerah dengan gradien dosis tajam, respons alat ini bergantung pada disainnya. Beberapa
jurnal telah membahas tidak akuratnya pengukuran oleh fixed-separation plane-paralel
ionization chamber. Hal tersebut terutama terjadi akibat hamburan elektron dari dinding pada
sisi-sisi chamber, dimana hal ini dapat diminimalisir dengan mamakai jarak pisah plate yang
lebih kecil dan guard ring yang lebih lebar pada disain chamber.

C. Skin Sparing as a Function of Photon Energy


Berbagai penelitian menunjukan bahwa distribusi dosis pada daerah build-up bergantung
pada banyak variabel, seperti energi berkas, SSD, field size, dan konfigurasi blocking tray
sekunder. Beberapa contohnya ditampilkan pada tabel berikut ini.

Tabel 13.2 Distribusi Dosis pada Polystyrene, 10x10 cm field


60
Depth (mm) Co 80 cm 4 MV 80 cm 10 MV 100 cm 25 MV 100cm
0 18 14 12 17
1 70 57 30 28
2 90 74 46 39,5
3 98 84 55 47
4 100 90 63 54,5
5 100 94 72 60,5
6 96,5 76 66
8 99,5 84 73
10 100 91 79
15 97 88,5
20 98 95
25 100 99
30 100

Terlihat dari tabel 13.2 bahawa untuk semua energi, dosis naik dengan cepat pada beberapa
mm pertama, sampai akhirnya mencapai nilai maksimum pada kedalaman tertentu. Walaupun
skin sparing bergantung pada berbagai kondisi, tetapi efeknya secara umum menjadi semakin
jelas seiring meningkatnya energi. Untuk berkas energi tinggi, sparing tidak hanya terjadi di
permukaan kulit, tapi juga di jaringan bawah kulit.

6
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

D. Effect of Absorber – Skin Distance


Kontaminasi elektron pada sistem tanpa absorber berkas terutama disebabkan oleh emisi
elektron sekunder dari kolimator. Ketika digunakan absorber dengan ketebalan lebih besar
dari range elektron sekunder, elektron kolimator hampir sepenuhnya diserap, tapi absorber
tersebut justru menjadi sumber utama kontaminasi elektron. Dengan memperbesar jarak
antara tray dengan permukaan, fluence elektron yang datang pada kulit menurun akibat
divergensi, absorpsi, dan hamburan elektron di udara. Maka skin sparing dapat ditingkatkan
dengan menempatkan shadow tray pada jarak yang cukup jauh dari kulit. Pada kasus berkas
sinar γ 60
Co (small field), celah udara antara penghambur dengan kulit sebesar 15 – 20 cm
cukup untuk menjaga skin dose tetap pada level aman (< 50% Dmax ). Hal tersebut berlaku
juga untuk berkas dengan eenrgi lebih tinggi.

Gambar 13.5

Gambar 13.5 menunjukan efek distribusi dosis pada daerah build-up, dengan Lucite shadow
tray diletakan dalam berkas pada berbagai jarak dari permukaan phantom. Dengan
menurunkan jarak tray-to-surface, bukan hanya terjadi kenaikan dosis permukaan relatif, tapi
juga titik build-up dosis maksimum bergerak semakin dekat ke permukaan. Gambar 13.5 juga
mengilustrasikan prinsip yang dikenal sebagai “beam spoiler”. Absorber dengan nomor atom
rendah seperti Lucite shadow tray, yang diletakan pada jarak yang sesuai terhadap
permukaan, dapat digunakan untuk memodifikasi kurva build-up.

7
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

E. Effect of Field Size


Skin dose relatif sangat bergantung pada field size. Dosis pada daerah build-up meningkat
seiring dengan meningkatnya field dimension. Kenaikan dosis ini karena kenaikan emisi
elektron dari kolimator ddan udara. Gambar 13.6 menunjukan plot dosis permukaan relatif
terhadap field size untuk berkas 60Co, 4 MV, dan 10 MV. Data tersebut menunjukan bahwa
skin sparing turun secara signifikan pada field size yang lebih besar.

Gambar 13.6

Saylor dan Quillin telah membahas mengenai relative importance field size dan tray-to-skin
distance untuk sinar γ 60
Co. Mereka menunjukan bahwa skin sparing optimal terjadi pada
nilai h/r sekitar 4, dimana h adalah tray-to-surface distance dan r adalah radius equivalent
circular field (cf). Field berukuran 5x5 cm dapat memenuhi rasio tersebut dengan mudah,
karena jarak yang dibutuhkan hanya 12 cm, tetapi field berukuran 30x30 cm memerlukan
absorber-to-surface distance sebesar 67 cm, yang sulit untuk sistem treatment isosentrik. Bila
menggunakan field yang besar dengan tray-to-skin distance sekitar 15-20 cm, maka kita akan
memerlukan filter elektron untuk mempertahankan skin-sparing effect.

F. Electron Filters
Skin dose dapat diturunkan dengan menggunakan absorber sinar γ yang berupa material
dengan nomor atomik sedang (dengan Z antara 30 - 80). Absorber semacam itu biasanya

8
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

dikenal sebagai filter elektron, karena pemakaiannya pada berkas foton mengurangi elektron
sekunder yang terhambur ke arah depan. Hine telah menunjukan bahwa absorber dengan
nomor atom sedang akan meminimalkan hamburan elektron ke arah depan. Khan, Saylor, dan
Quillin telah merancang filter elektron yang dapat memperbaiki skin dose untuk teleterapi
60
dengan Co. Filter tersebut tidak hanya menurunkan dosis permukaan, tetapi juga
memperbaiki karakteristik build-up field besar.

Gambar 13.7

Gambar 13.7 menunjukan plot dosis permukaan relatif sebagai fungsi log (Z+1). Seiring
membesarnya Z, dosis permukaan menurun menuju nilai minimumnya akibat meningkatnya
hamburan elektron pada absorber. Terus membesarnya nilai Z menyebabkan naiknya dosis
permukaan akibat dihasilkannya fotoelektron dan pasangan elektron, disamping elektron
Compton. Nilai minimum terjadi di sekitar Z = 50, yaitu Z timah.

Efektifitas timah untuk menurunkan skin dose diperlihatkan pada gambar 13.8. Nilai skin
dose dapat diturunkan lebih lanjut dengan cara meningkatkan filter-to-skin distance.

9
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

Gambar 13.8

Menurut teori, ketebalan filter elektron setidaknya harus setara range maksimum elektron
sekunder. Untuk 60Co ketebalannya sekitar 0,5 g/cm2 atau 0,9 mm timah (diasumsikan bahwa
ρ timah = 5,75 g/cc). Untuk energi yang lebih tinggi, ketebalan yang kurang dari range
maksimum elektron digunakan untuk tujuan-tujuan praktis.

G. Skin Sparing at Oblique Incidence


Telah ditunjukan bahwa skin dose akan naik seiring membesarnya sudut datang, hal ini dapat
dijelaskan dengan konsep electron range surface (ERS). ERS adalah representasi 3D dari
range dan distribusi elektron sekunder yang dihasilkan berkas foton yang berinteraksi dengan
medium (Gambar 13.9).

10
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

Gambar 13.9

Elektron yang dihasilkan di dalam volume ERS akan mencapai P dan berkontribusi pada
dosis disana. Sedangkan elektron yang dihasilkan diluar ERS, karena range yang tidak
mencukupi, tidak berkontribusi apapun. ERS untuk sinar γ 60
Co berbentuk elipsoid dengan
dimensi aksial 5x2,4 mm. Dapat dilihat pada gambar 13.9, bahwa membesarnya sudut datang
berkas mengakibatkan naiknya dosis permukaan di P, karena kontribusi elektron dari
sebagian ERS di bawah permukaan, yang ditandai dengan dashed. Untuk sudut datang
tangensial, karena setengah ERS berada dibawah permukaan phantom, estimasi skin dose
dapat dihitung sebagai berikut :

100% + entrance dose


Percent skin dose =
2
(13.1)

dimana entrance dose merepresentasikan dosis permukaan untuk sudut datang normal yang
diekspresikan sebagai persentasi Dmax. Nilai skin dose untuk sudut lainnya akan berada
diantara nilai skin dose pada sudut normal dan sudut tangensial.

11
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

Gerbi et al. telah melakukan penelitian mengenai dose buildup untuk berkas dengan sudut
datang miring sebagai fungsi energi (6 - 24 MV), sudut, kedalaman, field size, dan SSD.
Kuantitas obliquity factor (OF) didefinisikan sebagai dosis pada satu titik di phantom pada
pusat sumbu berkas dengan sudut datang θ ( terhadap garis tegak lurus permukaan), dibagi
dengan dosis pada titik yang sama dengan sudut datang berkas 0 o. Maka OF
merepresentasikan peningkatan dosis sehubungan dengan kemiringan berkas untuk
kedalaman yang sama disepanjang sumbu pusat. Gambar 13.10 menunjukan bahwa OF di
permukaan naik seiring naiknya sudut datang, awalnya naik secara pelan kemudian sangat
cepat pada sudut diatas 45o. Maka dosis permukaan dengan sudut datang miring dapat lebih
besar dari sudut normal. Pada sudut datang tangensial (grazing), dosis permukaan mendekati
nilai yang diberikan oleh persamaan 13.1.

Gambar 13.10

Efek penting lain yang berhubungan dengan sudut miring adalah bahwa ketika dosis
permukaan naik seiring dengan sudut datang, kedalaman buildup maksimum justru turun.
Dosis pada sudut tangensial mencapai nilai maksimum lebih cepat daripada pada sudut
normal. Akibatnya, daerah buildup dosis terkompresi ke daerah yang lebih superficial. Pada
kondisi ini, reaksi kulit yang lebih tinggi menjadi lebih dimingkinkan. Jackson telah
membahas kemungkinan bahwa bila sensitivitas kulit sampai 1 atau 2 mm dibawah

12
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

permukaan, skin sparing akan hilang pada sudut tangensial untuk unit cobalt, dan sangat
menurun untuk berkas dengan energi lebih tinggi.
13.4 Separation of Adjacent Fields
Adjacent treatment fields biasanya dilakukan pada radioterapi external beam, seeprti field
“mantle” dan “inverted-Y” untuk treatment penyakit Hodgkin. Teknik treatment tersebut
dapat menimbulkan error dosis yang sangat besar pada daerah sambungan. Bila terjadi
underdose, maka tumor di daerah tersebut suatu saat dapat kambuh lagi, sedangkan keadaan
overdose dapat mengakibatkan berbagai komplikasi.

Gambar 13.11

Berbagai teknik telah dikembangkan untuk memperoleh dosis yang uniform di daerah beam
junction, beberapa diantaranya ditunjukan pada gambar 13.11. Pada gambar 13.11A, kedua
berkas diarahkan dengan sudut tertentu, sedemikian sehingga tidak terjadi overlap antara
keduanya. Pada gambar 13.11B, kedua berkas dipisahkan pada permukaan kulit, hal ini untuk
mendapatkan dosis yang uniform pada kedalaman yang diinginkan. Separasi atau gap antara

13
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

kedua berkas dihitung berdasarkan divergensi geometrik atau matching kurva isodose.
Gambar 13.11C menunjukan metode spit beams, dimana digunakan beam splitter untuk
menghilangkan divergensi geometrik berkas pada split line. Gambar 13.11D menunjukan
penggunaan generator penumbra atau spoiler untuk mendapatkan dosis uniform disepanjang
field junction.

Pada apilikasi klinis, bila tumornya superficial pada titik junction, biasanya kedua berkas
bersinggungan di permukaan kulit. Bagaimanapun, hotspot yang terjadi akibat overlaping
berkas pada kedalaman tertentu harus dipastikan aman secara klinis. Juga, dosis pada struktur
sensitif seperti spinal cord tidak boleh melebihi batas toleransi dosis. Untuk treatment pada
jaringan yang lebih dalam, seperti thorax, abdomen, dan pelvis, kedua berkas biasanya
dipisahkan di permukaan kulit, dengan asumsi coldspot terjadi di daerah tanpa tumor.

A. Methods of Field Separation


Separasi berkas dapat dilakukan secara geometri atau dosimetri.
A.1. Geometric
Bila batas geometrik field didefinisikan oleh garis yang menghubungkan titik-titik pada
kedalaman tertentu dimana dosis di tempat itu adalah 50% dari dosis pada sumbu pusat
dengan kedalaman yang sama, maka dosis pada daerah junction kedua berkas akan bernilai
100%. Distribusi dosis pada arah samping junction bisa lebih atau kurang uniform,
bergantung kontribusi hamburan antar berkas dan karakteristik penumbra berkas.

Gambar 13.12

Gambar 13.12 mengilustrasikan sistem dengan dua berkas yang diarahkan dari satu sisi saja.
Kedua berkas tersebut membentuk junction pada kedalaman d, sehingga dosis pada daerah

14
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

diatas d akan lebih rendah dari dosis di d, sedangkan dosis di daerah dibawah d, akibat
overlaping beam, akan memiliki dosis lebih tinggi. Gambar 13.13 adalah sistem dengan
empat berkas yang diarahkan dari dua sisi target, sistem ini biasanya akan membentuk
junction di tengah target. Sistem seperti ini akan menghasilkan uniform field di daerah
junction, yaitu di tengah target, tetapi akan terjadi coldspot di daerah atas dan bawah
junction.

Gambar 13.13

Sekarang kita lihat pada gambar 13.12, d adalah kedalaman dimana kedua berkas saling
berpotongan, L1 dan L2 adalah lebar berkas, ddan SSD1 dan SSD2 adalah source-to-surface
distance. Berdasarkan geometri segitiga ABC dan CDE :
CD BC
=
DE AB
atau
S1 L1 1
=
d 2 SSD 1

(13.2)
sehingga

15
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

L1 d
S1 =
2 SSD 1

(13.3)
dengan cara yang sama akan didapat :
L2 d
S2 = (13.4)
2 SSD 2

Maka separasi total kedua berkas adalah :

L1 d L d
S = S1 + S 2 = + 2 (13.5)
2 SSD1 2 SSD 2

Gambar 13.13A adalah geometri ideal dimana tidak terjadi overlap antar berkas. Gambar
13.13B menunjukan geometri dimana terjadi field overlap, yaitu daerah yang ditandai oleh
arsiran (disebut three-field-overlap - TFO). Akibatnya, pada kedalaman yang sama, dosis di
daerah overlap dapat melebihi dosis pada sumbu pusat.
Lebar TFO maksimum terjadi pada permukaan, yaitu :
∆S = S1 − S 2

(13.6)
∆ S dapat bernilai nol bila :
L1 SSD1
=
L2 SSD 2

(13.7)
Maka bila lebar berkas berbeda, SSD dapat diatur sehingga akan menghilangkan TFO. Bila
gap yang dihitung secara geometris (S1 + S2) naik sebesar ∆ S, TFO dapat dihilangkan
dengan konsekuensi terjadinya coldspot di daerah tengah. Sebagai solusinya, kita dapat
memperbesar gap sebesar ∆ S’ yang hanya akan menghilangkan TFO pada daerah tertentu
saja, misalnya di spinal cord. Secara geometris, ∆ S’ dapat dihitung sebagai berikut :

d '−d
∆S ' = ∆S
d
(13.8)

16
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

dimana d’ adalah kedalaman cord dari permukaan anterior dan d adalah kedalaman midline.
TFO juga dapat dihindari dengan menggunakan lebar berkas dan SSD yang sama untuk
keempat berkas. Teknik ini lebih cocok ketika akselerator dilengkapi kolimator asimetrik
yang dapat digerakan secara saling bebas.

A.2. Dosimetric
Separasi berkas dapat ditentukan dengan cara mengoptimalkan penempatan berkas pada
kontur sehingga distribusi isodose komposit uniform di kedalaman yang diinginkan, juga
hotspot dan coldspot yang wajar. Akurasi prosedur ini bergantung pada akurasi kurva isodose
masing-masing berkas, terutama di daerah penumbra.
B. Orthogonal Field Junctions
Berkas ortogonal terjadi ketika berkas-berkas pada suatu sistem treatment saling ortogonal
(tegak lurus) satu sama lain. Contohnya, berkas ortogonal digunakan untuk treatment
medulloblastoma, dimana irradiasi craniospinal dicapai melalui lateral-parallel-opposed brain
fields yang dipasangkan dengan posterior spine field. Contoh lainnya adalah treatment pada
leher dengan berkas bilateral ketika berkas anterior yang tersambung secara ortogonal
digunakan pada daerah supraclavicular.

Masalah mengenai matching berkas ortogonal telah banyak dibahas. Untuk tumor superficial
seperti di daerah kepala dan leher, tidak dianjurkan untuk menggunakan separasi berkas,
kecuali junction berada di daerah tanpa tumor. Jika separasi tidak dimungkinkan, kita dapat
menggunakan beam spitter sehingga berkas-berkas yang digunakan saling berbatasan pada
(atau dekat) sumbu pusatnya. Matching line harus digambar setiap kali akan dilakukan
treatment, untuk menghindari terjadinya overlap berkas.

Telah disebutkan sebelumnya bahwa separasi berkas dapat digunakan pada deep-seated
tumor bila tidak ada tumor pada daerah junction superficial. Metode geometrik separasi
berkas ortogonal telah dijelaskan oleh Werner et al. Pada metode ini, sepasang berkas yang
saling berlawanan (didefinisikan oleh sinar kolimasi), menyebar pada kulit, dan titik
perpotongan batas berkas kemudian ditandai. Dari titik ini, dihitung jarak S untuk
memisahkan berkas ortogonal. Jarak pisah S dihitung sebagai berikut :

17
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

L d
S=
2 SSD
(13.9)

dimana d adalah kedalaman dimana berkas-berkas yang saling ortogonal bertemu. Diagram
umum separasi berkas ortogonal diilustrasikan pada gambar 13.15A.

B.1. Craniospinal Fields


Craniospinal irradiation melibatkan teknik rumit dimana junction ortogonal terbentuk
diantara berkas otak lateral dan berkas spine posterior. Berkas spinal, karena cukup lebar,
dapat dibagi menjadi dua berkas spinal dengan gap junction dihitung menggunakan
persamaan 13.5. Junction antara berkas cranial dan spinal dapat dikerjakan melalui beberapa
teknik.
Technique A
Gambar 13.15B menunjukan medan cranial bilateral yang berbatasan dengan berkas spinal.
Berkas cranial akan menyebar pada kulit dan batas inferiornya bertemu pada titik ditengah
permukaan posterior leher. Dari titik ini, berkas spinal dipisahkan dengan jarak S, yang
dihitung menggunakan persamaan 13.9, dengan memasukan kedalaman spine dari permukaan
posterior d, lebar L, dan SSD untuk berkas spinal. Pada diagram, garis solid menunjukan
berkas pada permukaan. garis putus-putus menunjukan proyeksi berkas pada kedalaman
spinal cord. Gambar 13.15C adalah tampilan lateral dari gambar 13.15B.

18
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

Gambar 13.15

Technique B
Pada gambar 13.16A, pasien pada posisi telungkup dengan dahi diletakan pada penyangga
kepala, dan dada dan perut terletak pada blok styrofoam keras. Berkas spinal kemudian
disimulasikan dengan batas kepala pada leher, tapi tidak keluar melalui mulut. Dengan
membuka berkas, batas penyebaran tepian berkas spinal ditampilkan pada aspek lateral leher.
Batas ini kemudian ditandai pada kulit pasien untuk mendapatkan match-line untuk berkas
lateral cranial. Berkas cranial diatur sedemikian sehingga tepian berkasnya paralel dengan
berkas spinal tepian kepala yang menyebar. Ini dicapai dengan merotasi kolimator berkas
cranial dengan sudut θ coll (Ganbar 13.16B).
Bila berkas cranial nondivergen, rotasi berkas cranial dengan sudut θ coll akan cukup
memperoleh geometric match antara berkas cranial dan spinal yang diinginkan. Untuk
menyesuaikan penyebaran berkas cranial dengan penyebaran berkas spinal, couch juga harus
dirotasi dengan sudut θ couch .

Kedua sudut tersebut dapat dihitung sebagai berikut :


L 1 
θ coll = arc tan  1 
 2 SSD 
(13.10)

19
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

L 1 
θ couch = arc tan  2 
 2 SAD 
(13.11)
dimana L1 adalah lebar berkas spinal posterior, L2 adalah lebar berkas lateral cranial, SSD
adalah source-to-surface distance berkas spinal, dan SAD adalah source-to-axis distance
berkas cranial; dengan asumsi teknik SSD digunakan untuk berkas spinal ddan SAD untuk
cranial. Couch dirotasi searah berkas cranial memasuki kepala.

Gambar 13.16
Gambar 13.16B menunjukan salah satu cara alternatif, dimana divergensi berkas cranial
dihilangkan dengan menggunakan half-beam block atau independent jaw untuk memecah
berkas pada garis craniospinal junction, dan kolimator berkas cranial dimiringkan dengan
sudut θ coll .

Teknik dengan menggunakan independent jaw dan θ coll untuk matching berkas craniospinal
memiliki dua kelebihan, yaitu : (a) matching berkas ortogonal diperoleh tanpa overlap antara

20
http://syeilendrapramuditya.wordpress.com

berkas cranial dan spinal di semua kedalaman, dan (b) independent jaw dapat dengan mudah
digunakan untuk memindahkan garis craniospinal junction sekitar 1 cm setiap minggu selama
proses treatment untuk menandai distribusi dosis pada junction. Selama independent jaw
hanya memecah berkas cranial beberapa cm dari sumbu pusat, penyebaran berkas cranial
pada berkas spinal pada garis matching akan minimal.

C. Guidelines for Field Matching


1. Posisi field matching harus dipilih, sebisa mungkin di daerah tanpa tumor dan tak
mengandung organ sensitif.
2. Bila tumornya superficial pada posisi junction, berkas tidak boleh dipisah, karena
coldspot pada tumor dapat mengakibatkan kambuhnya tumor tersebut. Bila berkas
saling bertemu di permukaan, maka mereka saling overlap di kedalaman, bila dosis
pada jaringan bawah permukaan tidak melebihi nilai toleransi, maka hal tersebut
secara klinis dapat diterima. Nilai dosis pada struktur vital seperti spinal cord tidak
boleh melebihi batas toleransinya. Pada kasus tumor superficial dengan organ penting
berada di bawah, kedua berkas dapat saling berbatasan pada permukaan kulit, tapi
penyebaran berkas harus dihilangkan dengan beam splitter.
3. Untuk deep-seated-tumors, berkas-berkas dapat dipisahkan pada permukaan, sehingga
titik-titik junction berada pada midline. Harus diingat bahwa kita harus berhati-hati
terhadap keberadaan organ penting di daerah junction.
4. Garis field matching harus digambar pada setiap sesi treatment berdasarkan berkas
treatment yang pertama. Garis tersebut tidak harus digambar setiap hari, karena
variasi letaknya hanya akan menandai titik junction.
5. Teknik field matching harus diverifikasi oleh distribusi isodose sebenarnya sebelum
diadopsi untuk aplikasi klinis. Sebagai tambahan, penentuan arah berkas dan akurasi
kurva isodose pada daerah penumbra adalah syarat yang penting.

21

Anda mungkin juga menyukai