Pamekasan, Juli 2021

Kepada
Yth. Bupati Pamekasan
Jl. Pamong Praja No. 1 Pamekasan
Di
PAMEKASAN
Perihal : Permohonan Untuk
Diangkat Sebagai Calon PNS

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Pendidikan Terakhir : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No. Hp : ..............................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan pada Jabatan : _____________
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
2. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Pamekasan Jl. Pamong Praja Nomor 1 Pamekasan
yang telah ditandatangani di atas materai Rp 10.000,- ;
3. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm tampak depan terbaru berlatar belakang merah, posisi potret;
4. Ijazah asli;
5. Transkip nilai asli;
6. Surat Tanda Registrasi (STR) bagi Tenaga Kesehatan sesuai dengan keahliannya pada jabatan
yang dilamar (linier);
7. Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitas (bagi penyandang disabilitas yang melamar formasi khusus Disabilitas maupun formasi
umum);
8. Bukti Akreditasi Program Studi atau Perguruan Tinggi saat kelulusan berupa scan asli/fotokopi
sertifikat/fotokopi Surat Keputusan;
9. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi saat kelulusan berupa scan asli/fotokopi sertifikat/fotokopi
Surat Keputusan (bagi pelamar formasi khusus Cumlaude/Lulusan Terbaik);
10. Surat Pernyataan bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling
singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.

Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami untuk dapatnya diangkat
menjadi Calon PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan.

Perhatian : Hormat Saya,

Bahan pertimbangan yang dilampirkan silakan
Materai 10.000 + Tanda Tangan
menyesuaikan dengan kebutuhan dan
persyaratan jabatan yang dilamar
(Nama Pelamar)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat tanggal lahir
Program Studi, Tahun lulus
Jabatan
Unit kerja penempatan
Jenis Formasi
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai peserta Seleksi

Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pamekasan Tahun Anggaran 2021, bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah
tempat saya melamar dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi
paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila
dikemudian hari saya dinyatakan diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan dan tidak mematuhi surat
pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pamekasan dan bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pamekasan, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

............