RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II

Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 17510

Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

RINGKASAN LABEL PASIEN

PASIEN PULANG (C19)

Diagnosa Awal Suspek COVID 19 / Probable COVID 19/ Terkonfirmasi COVID 19

Demam / Riwayat Demam

Batuk
Pilek
Sesak napas
Diare/Mual/Muntah
Nyeri di badan (Myalgia)
Indikasi Rawat Sakit tenggorok
Lemas
Gangguan penciuman
Gangguan Pengecap
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….

Hiponatremia / Hipokalemia
ARDS
Diagnosis Gagal Napas Tipe 1
Tambahan Gagal Napas Tipe 2
Sepsis
Asidosis : Metabolik/Respiratorik
…………………………………………………….

Hamil …………………………………………………….
Pro SC ……………………………………………………………
Co-Incidens
Pro Operasi ……………………………………………………….
Lainnya : ……………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………….
Hipertensi / Hypertensive Heart Disease (HHD)
Diabetes Melitus (DM)
Chronic Kidney Injury (CKD)
PPOK
Gagal Hati Kronis
Komorbid PenyakitJantung : CAD / HF /……………………….
TB Paru
Keganasan
Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosis Akhir Terkonfirmasi COVID 19
Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

FRM/RSKMII/X/2018/12/Rev.1
 RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 17510
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

Tidak Ya ;
Jenis Operasi:
Operasi  Pemasangan WSD
 Punksi Pleura
 Lainnya : …………………………………………………………………….
Abdomen : …………………………………………………….
Paru : Vesikuler …………….. Ronki………….. Wheezing………………..
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas :
Lainnya : …………………………………………………………………
Keadaan umum saat masuk Rumah Sakit Keadaan umum saat keluar Rumah Sakit
Sakit Sedang Sakit Berat Perbaikan Meninggal
TD: ___________________ N:______________________ TD: __________________ N:____________________
Temp:_________________ RR:______________________ Temp:________________ RR:____________________

Kontak Erat :

Klaster :

Tempat Tinggal :
Tanggal : ………………... Tanggal : ………………………..
Leukosit : ……………. Leukosit : …………….
Limfosit : …………… Limfosit : ……………
ALC : …………. ALC : ………….
NLR : ……………. NLR : …………….
……………………………. …………………………….
………………..…………… ………………..……………
…………………..…………
Tanggal . ……………. ………………………………
LAB pH Tanggal .............................
P02 D Dimer
PC02 CRP
Swab Antigen :………………………………... Lainnya
Positif Lainnya
Negatif
Hasil RT- PCR, Tanggal : .........................................
Hasil RT- PCR, Tanggal : .........................................
Hasil RT- PCR, Tanggal
Tanggal . ……………

Pneumonia
Efusi Pleura
ARDS
TB paru
RONTGEN Edema Paru
PPOK
Tumor Paru
Kardiomegali
Lainnya : ……………………………………………..
………………………………………………………………

Terapi di RS Oseltamivir 2x75 mg (Ya/Tidak) / Avigan 2 x 600 mg (Ya/Tidak)

FRM/RSKMII/X/2018/12/Rev.1
 RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 17510
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

Azitromisin 1x500 mg (Ya/Tidak)

Levofloxacin 1x400mg (Ya/Tidak) / Moxifloxacin 1x40 mg (Ya/Tidak)
Vit C inj 1x1000 mg
Hidroklorokuin 2x200 mg/ Klorokuin 2x500 mg
Zinc 1x1 tab (Ya/Tidak)
Vectrin tab 3x1 (Ya/Tidak)
NAC tab 3 x 2 (Ya/Tidak)
Sancoidan tab 3 x1 (Ya/Tidak)
Isprinol tab 3 x1 (Ya/Tidak)
………………………………………………………………….

Bcomzet 2x1 tab (Ya/Tidak)

Azitromisin 1x1 tab (Ya/Tidak)
Metilprednisolone 3/2x16 mg tab (Ya/Tidak)
Terapi Pulang Sancoidan tab 3 x1 (Ya/Tidak)
OMZ 1 x 1 (Ya/Tidak)
Vectrin tan 3 x 1 (Ya/Tidak)
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………

Kondisi Sewaktu Pulang :

Dirujuk
Meninggal
Pulang Atas Permintaan
Pasien dapat isolasi Mandiri di rumah
Perbaikan

Klinis :

Pemeriksaan Fisik :

Radiologi :

Laboratorium :

Pasien / Keluarga telah dijelaskan Mengerti Belum Mengerti

Tentang informasi ringkasan pasien pulang

Bekasi, __________________ Dokter yang Merawat

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)

*Catatan : Dicoret yang tidak perlu atau ditandai sesuai keadaan klinis pasien

FRM/RSKMII/X/2018/12/Rev.1