SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19

PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEMALANG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................

NIK : ............................................................................

Jenis Kelamin : ............................................................................

Tempat, Tgl.Lahir/Usia : ........................................................../……tahun

Pekerjaan : ............................................................................

Jabatan di Badan Adhoc : ..........................................................................

Alamat : ............................................................................

Riwayat Kesehatan

Beri tanda  di depan “Ya” atau “Tidak”

Mempunyai penyakit Ya Tidak Keterangan :
Komorbid/Penyerta Covid
19 seperti diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll
Pernah dirawat di rumah Ya Tidak Keterangan :
sakit karena penyakit
diabetes, hipertensi,
asma, jantung, kanker dll
dalam satu tahun terakhir
(Juni 2019 – Mei 2020)
Mengkonsumsi obat- Ya Tidak Keterangan :
obatan secara rutin untuk
penyakit diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll

Riwayat yang berkaitan dengan COVID - 19 :

Dalam 2 (dua) minggu terakhir :

Beri tanda  di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan

a. Pernah kontak dengan Ya Tidak

pasien COVID- 19

b. Pernah bepergian ke Ya Tidak

daerah/negara terpapar
COVID- 19

c. Pernah bepergian ke Ya Tidak

Rumah Sakit
d. Pernah menjalani Ya Tidak
Rapidtest

e. Pernah menjalani Tes Ya Tidak

Swab

f. Berstatus ODP Ya Tidak

g. Berstatus PDP Ya Tidak

h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Anggota

PPDP KPU Kabupaten/Kota Pemalang Kecamatan Bodeh Kelurahan/Desa
Bodeh.

Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran
pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID- 19.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, terima kasih.

Bodeh, Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000
………………………………………

Surat Pernyataan Pemenuhan Syarat Calon

Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP)
 Pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Pemalang Tahun 2020

Bersama surat ini, saya

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Nomor HP :

dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;

2. Bersikap independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau
Walikota dan Wakil Walikota;
3. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya

Bodeh, Juni 2020

Yang membuat pernyataan

(materai)

(…………………………….)

SURAT PERNYATAAN PPDP PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

PEMALANG TAHUN 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................

NIK : ................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

Alamat Lengkap : ................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................

No. HP :...............................................................................

Menyatakan bahwa saya siap melaksanakan tugas, wewenang dan

kewajiban sebagai Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) :

1. Melakukan pencocokan dan penelitian sesuai dengan Peraturan KPU dan

Perundang-undangan yang berlaku;
2. Bekerja dengan pedoman pada buku kerja PPDP;
3. Bersedia menjadi petugas KPPS pada TPS di wilayah kerjanya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

melampirkan 1 (satu) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6.

Bodeh, Juni 2020

Yang membuat pernyataan

(…………………………….)

BIODATA PPDP
(PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH)
 PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEMALANG TAHUN 2020

Nama Lengkap : .......................................................................................

No. HP : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

No. TPS : .......................................................................................

Kelurahan/Desa : .......................................................................................

Kecamatan : .......................................................................................

Kabupaten/Kota :......................................................................................

Provinsi :........................................................................................

Pengalaman sebagai PPDP/Pantarlih/KPPS:

1.

2.................................................................

3.

Bodeh, Juni 2020

Yang membuat pernyataan

(…………………………….)

PAKTA INTEGRITAS ANGGOTA PPDP

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEMALANG TAHUN 2020

BAHWA SAYA, AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI
ANGGOTA PPDP DENGAN SEBAIK-BAIKNYA SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DENGAN BERPEDOMAN PADA PANCASILA DAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

BAHWA SAYA DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN WEWENANG AKAN BEKERJA

DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH, JUJUR, ADIL DAN CERMAT DEMI SUKSESNYA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEMALANG TAHUN 2020, TEGAKNYA
DEMOKRASI DAN KEADILAN SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DARI PADA KEPENTINGAN PRIBADI ATAU
GOLONGAN.

Bodeh, Juni 2020

(…………………………….)

PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

TPS :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kota/Kabupaten :