SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
No. telepon/HP : ……………………………………………………….
E-mail : ……………………………………………………….
Jabatan yang dilamar : ……………………………………………………….
Pengelompokan Formasi : ……………………………………………………….

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh satuan

kerja/unit yang ada dalam formasi pengelompokan yang saya lamar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

………….., ……………….

Yang membuat pernyataan,

…………………………………………………………..