FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR

MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Miftahul Hikmah

N I M : 20176523058
Ruangan : R. Cempaka RSUD Sekadau
Tanggal/Hari Pengkajian : Senin, 12 Oktober 2020
Jam : 09.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Ny. O
Umur : 60 TH
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak
Agama : Khatolik
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Tamtama
Penanggung : Askes
No. Reg/MR : 003714
Tgl. MRS : 10 Oktober 2020
Diagnosa : DM dengan Hiperglikemia

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Circulation
 TD : TD: 10070mmHg
 N : N : 88x/mnt
 CRT : CRT < 2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : Warna kulit pasien sawo matang suhu
tubuh 36,2oC, akral pasien hangat.
 Lain-lain :
 b. Airway
 Kepatenan jalan nafas : Normal
 Suara nafas : Tidak ada suara nafas tambahan
 Lain-lain :

c. Breathing
 RR : 22 x/mnt
 Pola Nafas spontan/tidak : Pola nafas paien
spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : Tidak Ada
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : Vesikuler
 Penggunaan Otot bantu nafas : Normal
 Integritas dinding dada : Normal
 Warna Kulit : Sawo matang
 Lain-lain :

d. Disability
 Kesadaran : Kesadaran pasien
comos mentis (sadar)
 GCS : E4 V5 M6 total GCS
15.
 Respon Pupil : Normal
 Reflek syaraf : Normal
 Kekuatan otot : Normal
 Lain-lain :

e. Exposure
 Temperatur : 36,2oC
 Lain-lain :

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
  Airway : airway pasien normal
 Breathing : tidak tampak retraksi dinding dada, tidak tampak
batuk, RR 22x/mnt
 Circulation : TD: 100/70 mmHg, S : 36,20C, N : 88x/mnt, SPO2
99%
 Disability : Kesadaran compos mentis,GCS ; E4 V5 M6 total
GCS 15.
 Exposure : tidak terdaoat luka/lesi. Suhu tubuh 36,2oC, badan
klien teraba panas dan berkeringat. Akral klien panas.

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : klien tidak memiliki alergi pada obat

 M : Medications : pasien sedang tidak menjalani pengobatan

terapi metformin dan glimipirid dari puskesmas tetapi pasien tidak rutin
meminum obatnya.

 P : Past Health History : pasien datang dengan mengatakan

badan terasa lemas, pusing sejak 3 hari yang lalu, buang air besar cair 5
kali dalam sehari. Pada tanggal 29 Juni 2019 pasien berobat di Poli
Dalam di RS Dr. Soetarto Yogyakarta kemudian pasien menjalani rawat
inap di bangsal cempaka.

 L : Last Meal : trakhir pasien makan pagi.

 E : Even/history : tidak terdapatt luka/lesi.

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( √ ) sebagian ( ) total

TB : 155 Cm. BB : 60 kg.55

5555 5555
Kekuatan Otot: ( ki ) 5 5 5 5 5 5 5 5 ( ka )

Ket :
0 = Tidak terdapat Kontraksi
1 = Hanya terdapat kontraksi otot
2 = Ada pergerakan, tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 = Ada pergerakan, hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
4 = Mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan
5 = Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan yang maksimal

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( √ ), Epistaksis ( ), lain-

lain ……………...
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( )
cyanosis ( ) batuk darah
( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy
( ) respirator

Benduk dada :
( √ ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( √ ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( )

clubbing finger

Suara jantung :
( √ ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop (
),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( )
ascites ( √ ) tda ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )

( √ ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( )

koma ( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15

Kepala wajah
( ) t.a.k ( √ ) t.a.k
( √ ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( ) putih ( √ ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( √ ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( √ ) isokor ( √ ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran

tyroid ( ), PVJ ( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( √ ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( √ ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( √ ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : (√ ) baik ( ) tidak,
Asin : ( √) baik ( ) tidak
Panit : ( √ ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( √ ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( √ ) baik ( ) tidak
- kanan : ( √ ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( √ ) baik ( ) tidak
Dingin : ( √ ) baik ( ) tidak
Tekan : ( √ ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± 1500 ml. Frekuensi : 5-6 x/hari

Warna : kekuningan Bau :-

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri

( ) dipasang kateter
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) citotomi
( √ ) tadak ada masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( √ ) merah muda ( ), kesulitan
menelan ( )
Abdomen : distensi ( √ ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum :
BAB : 1 x/hari, konsistensi : lunak
( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( )
kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( )
lavament
( √ ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( √ ) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( √ ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( √ ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( √ ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
- Atas : ( √ ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang
( ) perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : ( √ ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang (
) perlukaan
Lokasinya : ..........................

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( √ )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( √ ) pucat ( ) kemerahan (
) pigmentasi
- Akral : ( √ ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin
basah
- Turgor : elastis 2 detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( √ ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
 ( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( √ ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( √ ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( √ ) bersih ( ) kotor (jelaskan) …………………………….
……

VI. POLA AKTIVITAS.

Makan dan minum

Pasien mengatakan pasien makan 3x sehari, habis setengah porsi. Makanan yang

dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk. Kemudian pasien minum 8-10 gelas

perhari(1500-2000cc) berupa air putih.

Keberasihan diri :
Sikat gigi : 2 x/hari.
Memotong Kuku : 1 x/minggu.
Ganti Pakaian : 2 x/hari.
 Masalah : ( ) ada, ( √ ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Pasien setiap hari bekerja sebafai ibu rumah tangga. Dalam melakukan kegiatan

sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/ BAK dan berpakaian pasien dibantu

oleh anaknya.

VII. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( )
defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( √ ) lainnya
(sebutkan) pasien tidak sadar

Konflik yang terjadi terhadap :

( √ ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)
………………………..

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( √ ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( √ ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( √ ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama

yang diharapkan saat ini :
( √ ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan)
………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( √ ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi

situasi sakit saat ini :
( √ ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( √ ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( √ ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan)
…………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :
 Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :
( ) Ya ( √ ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( √ ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium : keluarga pasien mengatakan tempat untuk memeriksa
darah.
Radiologi : keluarga pasien mengatakan tempat untuk rontgen
Lainnya :
Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( √ ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan)
……………….

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium tanggal 11 Oktober 2020

No Jenis Hasil (Satuan) Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan

1 Hemoglobin 12,5 Mg/dL 75-140

2 Eritrosit 3,79 M/uL 3,9 – 5,5
3 GDS 529 Mg/dL <200
4 Leukosit 14.600 K/uL 4.000 – 10.000
IX. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Obat Dosis dan satuan Rute

Senin, 12 Cl 0,9% tpm
Oktober 2020
vorapid 12 ui
ftriaxone ram/12jam
Selasa-Rabu, 13 Cl 0,9% Tpm
vorapid 16 ui
– 14 Oktober
2020
ftriaxone ram/12jam

Tanda tangan

( Miftahul Hikmah )
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1. Ds : Tidak patuhan dalam pengobatan Resiko gangguan
1. Pasien mengatakan lemas dan pusing ketidakseimbangan kadar glukosa
2. Pasien mengatakan nafsumakan darah
berkurang, pasien hanya habis
setengah porsi dari diet RS
3. Pasien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit DM sejak 3 tahun
yang lalu
4. Anak pasien mengatakan pasien
kontrol rutin di puskesmas, namun
pasien terkadang lupa untuk
meminum obat rutinnya

Do :
1. GDS 529 mg/dL
2. Pasien tampak lemas
2. DS : Kelemahan fisik Defisit perawatan diri
1. Pasien mengatakan lemas dan pusing
2. Pasien mengatakan, untuk mandi,
makan, minum danke kamar mandi
dibantu oleh anaknya

DO :
 1. Pasien tampak lemah
TD 100/70 mmHg
3 Ds : - Prosedure invasif Resiko infeksi

Do :
Terpasang infus NaCl 0,9% di punggung tangan
kiri pasien sejak tanggal 29 Juni 2018

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI
1. 12-10-2020 14-10-2020 Miftah
Risiko gangguan ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah
berhubungan dengan factor risiko ketidakpatuhan dalam pengobatan
2. Risiko infeksi berhubungan dengan factor risiko procedure invasive 12-10-2020 14-10-2020 Miftah
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik 12-10-2020 14-10-2020 Miftah

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Risiko gangguan Setelah dilakukan asuhan
ketidakseimbangan kadar keperawatan selama 3 x 24
glukosa darah dengan jam, risiko ketidakstabilan
factor risiko kadar glukosa darah
ketidakpatuhan dalam teratasi dengan kriteria :
pengobatan a. Pasien mengatakan
bersedia patuh dalam
pengobatan
b. GDS <200
c. Pasien dapat merubah
pola hidup DM
d. Pasien dan keluarga
dapat mengelola terapi
pengobatan DM selama
dirumah
2 Risiko Infeksi telah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24
procedure invasive jam infeksi tidak terjadi
dengan kriteria:
a. Tidak ada tanda-tanda
infeksi (dolor, kalor,
rubor, tumor, fungtio
laesa)
b. Luka bersih, tidak
lembab dan tidak kotor.
Intervensi
a. Monitor tingkat kepatuhan pasien
dalam pengobatan
b. Pendidikan Kesehatan tentang
pengobatan DM
c. Ajarkan pasien dan keluarga cara
penggunaan injeksi novorapid
selama dirumah
d. Kolaborasi dengan dokter pemberian
injeksi novorapid 3x12 unit/SC
a. Pantau tanda-tanda vital.
b. Lakukan perawatan terhadap
prosedur invasif seperti infus,
kateter, drainase luka
c. Jika ditemukan tanda infeksi
kolaborasi untuk pemeriksaan darah,
seperti Hb dan leukosit
d. Kelola untuk pemberian antibiotik
Rasional
a. Pasien patuh dalam pengobatan.
b. Pasien mengetahui pengobatan
DM
c. Pasien dan keluarga dapat
mengelola pengobatan DM selama
di rumah
d. Novorapid injeksi sebagai
pengganti fungsi insulin dalam
tubuh untuk menstabilkan kadar
glukosa dalam darah
a. Mengidentifikasi tanda-tanda
peradangan terutama bila suhu
tubuh meningkat.
b. Mengendalikan penyebaran
mikroorganisme patogen.
c. Untuk mengurangi risiko infeksi
nosokomial.
d. Penurunan Hb dan peningkatan
 c. Balutan infus bersih, ceftriaxone 1 gr/24 jam jumlah leukosit dari normal bisa
tidak, lembab, dan terjadi akibat terjadinya proses
tidak kotor infeksi
d. Tanda-tanda vital e. Kelola untuk pemberian antibiotik e. Antibiotik mencegah
dalam batas normal. ceftriaxone 1 gr/24 jam perkembangan mikroorganisme
(TD: 110-120/60-80 patogen.
mmHg, N: 60-100
x/mnt, RR: 16-
20x/mnt, S :36-
36,5°C).
3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tingkat kemandirian 1. Mengetahui keadekuatan pasien
berhubungan dengan nyeri, keperawatan selama 3x24 pasien dalam melakukan personal dalam melakukan personal hygiene
kelemahan jam, diharapkan kebutuhan hygiene
personal hygiene pasien 2. Motivasi pasien untuk personal 2. Sebagai upaya menjaga kebersihan
dapat terpenuhi dengan hygiene 2 kali sehari pagi dan sore tubuh pasien
kriteria hasil 3. Motivasi keluarga untuk menjaga
3. Menekankan pentingnya
- kebersihan pasien terjaga kebersihan diri dan lingkungan
kebersihan tubuh agar tidak terjadi
- pasien tidak bau ketika membesuk
komplikasi atau infeksii
nosokomial

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

1. Diagnosa keperawatan : Risiko gangguan ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan ketidakpatuhan

dalam pengobatan
Hari/Tanggal Pelaksanaan Evaluasi
Senin, 12 Jam 10.00 Jam 10.10
oktober Menanyakan tingkat kepatuhan pasien S:
2020 dalam pengobatan - Pasien mengatakan selalu kontrol rutin ke puskesmas
- Anak pasien mengatakan terkadang pasien lupa meminum
obat rutinnya
O:
- Obat rutin metformin dalam sebulan masih tersisa

Jam 10.10 Jam 10.20

Mengajarkan pasien tentang pengobatan S:
DM - Pasien mengatakan bersedia untuk berobat rutin
O:
- Pasien memahami apabila harus berobat rutin

Jam 11.40
S:
- Pasien mengatakan obat sudah disuntikan
Jam 11.30
O:
Melakukan kolaborasi dengan dokter
- Injeksi novorapid 12 unit/SC berhasil diberikan di lengan
pemberian injeksi novorapid 3x12 unitb
atas pasien

Jam 14.00
S:
- Pasien mengatakan selalu kontrol rutin ke puskesmas
 - Anak pasien mengatakan terkadang pasien lupa meminum
obat rutinnya
- Pasien mengatakan obat sudah disuntikan
O:
- Obat rutin metformin dalam sebulan masih tersisa
- Pasien memahami apabila harus berobat rutin
- Injeksi novorapid 12 unit/SC berhasil diberikan di lengan
atas pasien
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kelola pemberian injeksi novorapid 12 unit/SC

Jam 18.40
S:
- Pasien mengatakan obat sudah disuntikan
O:
- Injeksi novorapid 12 unit/SC berhasil diberikan di lengan
atas pasien
Jam 18.00
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah teratasi
Melakukan kolaborasi dengan dokter
sebagian
pemberian injeksi novorapid 3x12 unitb
P : Lanjutkan intervensi
- Kelola pemberian injeksi novorapid 12 unit/SC

Selasa, 13 Jam 06.00 Jam 06.10

0ktober 2020 Melakukan kolaborasi dengan dokter
2020 pemberian injeksi novorapid 3x12 unit dan
mengajarkan pasien dan keluarga untuk
memberikan novorapid 12unit/ SC
Jam 11.30
Melakukan kolaborasi dengan dokter
pemberian injeksi novorapid 3x16 unit dan
mengajarkan pasien dan keluarga untuk
memberikan novorapid 16unit/ SC
Jam 11.30
Melakukan kolaborasi dengan dokter
pemberian injeksi novorapid 3x16 unit dan
mengajarkan pasien dan keluarga untuk
memberikan novorapid 16unit/ SC
S:
- Pasien mengatakan obat sudah disuntikan
- Keluarga pasien mengatakan belum berani menyuntikkan
obatnya
O:
- Injeksi novorapid 12 unit/SC berhasil diberikan di lengan
atas pasien
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter pemberian injeksi novorapid
12 unit/SC
Jam 11.40
S:
- Pasien mengatakan lemas berkurang
- Pasien mengatakan obat sudah disuntikan
- Keluarga pasien mengatakan mau
belajar menyuntikkan obatnya
O:
- Injeksi novorapid 12 unit/SC berhasil diberikan di lengan
atas pasien
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 - Kolaborasi dengan dokter pemberian injeksi novorapid
12 unit/SC

Jam 11.40
S:
- Pasien mengatakan lemas berkurang
- Pasien mengatakan obat sudah disuntikan
Jam 18.00 - Keluarga pasien mengatakan mau belajar menyuntikkan
Melakukan kolaborasi dengan dokter obatnya
pemberian injeksi novorapid 3x16 unit dan O:
mengajarkan pasien dan keluarga untuk - Injeksi novorapid 12 unit/SC berhasil diberikan di lengan
memberikan novorapid 16unit/ SC atas pasien
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborai dengan dokter pemberian injeksi novorapid 12
unit/SC

Jam 18.10
S:
- Pasien mengatakan badan sudah enakan
- Pasien mengatakan obat sudah disuntikan
- Keluarga pasien mengatakan mau belajar menyuntikkan
obatnya
 O:
- Injeksi novorapid 12 unit/SC berhasil diberikan di lengan
atas pasien
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter pemberian injeksi novorapid
12 unit/SC
Rabu,14 Jam 11.30 Jam 11.40
oktober Melakukan kolaborasi dengan dokter S:
2020 pemberian injeksi novorapid 3x16 unit dan - Pasien mengatakan lemas berkurang
mengajarkan pasien dan keluarga untuk - Pasien mengatakan obat sudah
memberikan novorapid 16unit/ SC disuntikan
- Keluarga pasien mengatakan sudah
bisa menyuntikkan obatnya.
O:
- Injeksi novorapid 12 unit/SC berhasil diberikan dilengan atas
pasien
- Keluarga mampu mengelola novorapid injeksi dengan benar
A : resiko ketidakstabilan stabilan kadar glukosa dalam darah teratasi
P:
- Hentikan Intervensi

2. Risiko infeksi dengan factor risiko prosedure invasive

Hari/Tanggal Pelaksanaan Evaluasi
Senin, 12 Jam 09.00 Jam 09.10
oktober 2020
Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan
antibiotik ceftriaxone 1 gram/12jam/ IV O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
kateter infus pasien ditangan kiri

Jam 14.00

S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan

O : Injeksi ceftriaxone1 gram berhasil disuntikkan melalui

kateter infus pasien ditangan kiri
A : Risiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Jam 20.50
Jam 21.00
Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian
S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan
antibiotic ceftriaxone 1 gram/12jam/ IV
O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
kateter infus pasien ditangan kiri

Jam 21.00

S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan

O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui

kateter infus pasien ditangan kiri
A : Risiko infeksi teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 13 Jam 08.00 Jam 08.10
oktober Melakukan dressing infus
S : Pasien mengatakan infusnya tidak terasa gatal
2020
O : Tidak nampak tanda-tanda infeksi pada pemasangan infus
ditangan kiri pasien

Jam 09.10
Jam 09.00
S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan
Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian
O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
antibiotic ceftriaxone 1 gram/12jam/ IV
kateter infus pasien ditangan kiri

Jam 14.00

S : Pasien mengatakan infusnya tidak terasa gatal

O : Tidak Nampak tanda-tanda infeksi pada pemasangan

infus ditangan kiri pasien, Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil
disuntikkan melalui kateter infus pasien ditangan kiri
A : Risiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 14 Jam 09.00 Jam 09.10
oktober Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian
S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan
2020 antibiotic ceftriaxone 1 gram/12jam/ IV
O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
kateter infus pasien ditangan kiri

Jam.13.20
 Jam 1300 S : Pasien mengatakan terasa lega setelah infus dilepas O :
Melakukan aff infus infus NaCl 0,9% tpm berhasil diaff

Jam 14.00

S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat

disuntikkan, Pasien mengatakan terasa lega setelah
infus dan kateter dilepas
O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
kateter infus pasien ditangan kiri, Kateter infus berhasil diaff
A : Risiko infeksi teratasi
P : Hentikan intervensi, pasien BLPL

3. Diagnosa keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

Hari/Tanggal Pelaksanaan Evaluasi

Senin, 2 Juli Jam 09.00 Jam 09.10

2018 Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan
antibiotik ceftriaxone 1 gram/12jam/ IV O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
kateter infus pasien ditangan kiri

Jam 14.00

S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan

O : Injeksi ceftriaxone1 gram berhasil disuntikkan melalui

 kateter infus pasien ditangan kiri
A : Risiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Jam 20.50
Jam 21.00
Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian
S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan
antibiotic ceftriaxone 1 gram/12jam/ IV
O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
kateter infus pasien ditangan kiri

Jam 21.00

S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan

O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui

kateter infus pasien ditangan kiri
A : Risiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 13 Jam 08.00 Jam 08.10
oktober Melakukan dressing infus
S : Pasien mengatakan infusnya tidak terasa gatal
2020
O : Tidak nampak tanda-tanda infeksi pada pemasangan infus
ditangan kiri pasien

Jam 09.00
Jam 09.10
Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian
S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan
antibiotic ceftriaxone 1 gram/12jam/ IV
O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
 kateter infus pasien ditangan kiri

Jam 14.00

S : Pasien mengatakan infusnya tidak terasa gatal

O : Tidak Nampak tanda-tanda infeksi pada pemasangan

infus ditangan kiri pasien, Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil
disuntikkan melalui kateter infus pasien ditangan kiri
A : Risiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 14 Jam 09.00 Jam 09.10
oktober Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian
S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan
2020 antibiotic ceftriaxone 1 gram/12jam/ IV
O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
kateter infus pasien ditangan kiri

Jam 14.00
S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan,
Pasien mengatakan terasa lega setelah infus dan kateter
dilepas
O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
kateter infus pasien ditangan kiri, Kateter infus berhasil di aff
A : Risiko infeksi teratasi
P : Hentikan intervensi, pasien BLPL
 Discharge Planning Pada Klien DM Dengan Hiperglikemia
Yang diperlukan untuk pasien yang akan pulang antara lain :
1. Perbanyak konsumsi makanan yang banyak mengandung serat, seperti sayuran
dan sereal
2. Kurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung gula dan karbohidrat
3. Obat-obatan yaitu penjelasan tentang dosis obat, waktu pemberian, efek samping
dan kewaspadaan khusus yang harus ditepati oleh pasien
4. Intruksi khusus meliputi tanda dan gejala yang harus diruuk ke petugas
kesehatan, temoat rujukan dan tindakan darurat yang perlu serta manajemen
sterss
5. Mengajarkan cara mencegah infeksi : kebersihan kaki, hindari perlukaan
6. Lakukan olahraga secara rutin dan pertahankan BB yang ideal.