SURAT PERNYATAAN ORANG TUA *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

No. Tlp :

adalah benar orang tua dari :

Nama :

Umur :

Asal Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan ijin anak saya untuk
melakukan pendakian ke Gn. Gede Pangrango dan mengetahui bahwa anak saya
telah mendapatkan pendidikan dan latihan pencinta alam dengan materi antara lain
Lingkungan dan Konservasi Sumber Daya Alam, Peta dan Kompas (Navigasi),
Survival dan P3K, dan atau dipandu oleh pemandu dengan spesifikasi tersebut di
atas.

Demikian pernyataan Saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Materai Rp.6000

....................

Ket :

*) Dilampirkan Fotocopy Identitas (KTP/SIM) orang tua yang masih berlaku