UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT SOELASTRI

Jl. Brigjen. SlametRiyadi No. 366 Surakarta.Kodepos 57141
Telepon (0271) 7467796 Fax: (0271) 7467796
Email :rsgmsoelastri@ums.ac.id Website : http://rsgmsoelastri.ums.ac.id/

FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT SOELASTRI SURAKARTA
Ruangan :
Minggu/Bulan :

Hand Hygiene Moment

No Petugas
HR CTDA TDK 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Keterangan HR : Hand Rub
CTDA : Cuci Tangan Dengan Air 1. Sebelum kontak dengan pasien
TDK : Tidak 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
Cara Pengisian ( - ) : Tidak melalui moment tersebut sehingga tidak 3. Sesudah kontak dengan pasien
melaksanakan 4. Sesudah memegang alat dilingkungan pasien
(X) : Melalui moment tersebut namun tidak 5. Sesudah terpapar cairan tubuh pasie n
melaksanakan
Prosentase kepatuhan :