BAB 1

PEMBAHASAN

1.1. KONSEP TEORI

A. Definisi
Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang
menyebabkan tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan.Syok
hipovolemik disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan
menurunnya volume intravaskuler baik oleh karena perdarahan maupun
oleh karena hilangnya cairan tubuh.Syok hipovolemik merupakan tipe
syok yang paling umum ditandai dengan penurunan volume
intravascular.Cairan tubuh terkandung dalam kompartemen intraselular
dan ekstraseluler. Cairan intra seluler menempati hamper 2/3 dari air
tubuh total sedangkan cairan tubuh ekstraseluler ditemukan dalam salah
satu kompartemen intravascular dan intersisial.
Volume cairan interstitial adalah kira-kira 3-4x dari cairan
intravascular.Syok hipovolemik terjadi jika penurunan volume
intavaskuler 15% sampai 25%.Hal ini akanmenggambarkan
kehilangan 750 ml sampai 1300 ml pada pria dgn berat badan 70
kg.Paling sering, syok hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah
yang cepat (syok hemoragik). 

B. Derajat Syok
1. Syok Ringan
Penurunan perfusi hanya pada jaringan dan organ non vital seperti
kulit, lemak, otot rangka, dan tulang.Jaringan ini relatif dapat hidup
lebih lama dengan perfusi rendah, tanpa adanya perubahan jaringan
yang menetap (irreversible).Kesadaran tidak terganggu, produksi urin
normal atau hanya sedikit menurun, asidosis metabolik tidak ada atau
ringan.
2. Syok Sedang
Perfusi ke organ vital selain jantung dan otak menurun (hati, usus,
ginjal).Organ-organ ini tidak dapat mentoleransi hipoperfusi lebih
lama seperti pada lemak, kulit dan otot. Pada keadaan ini terdapat
 oliguri (urin kurang dari 0,5 mg/kg/jam) dan asidosis metabolik. Akan
tetapi kesadaran relatif masih baik.
3. Syok Berat
Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat.Mekanisme kompensasi
syok beraksi untuk menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada
syok lanjut terjadi vasokontriksi di semua pembuluh darah lain.
Terjadi oliguri dan asidosis berat, gangguan kesadaran dan tanda-
tanda hipoksia jantung (EKG abnormal, curah jantung menurun).
Stadium syok hipovolemik :
Stadium syok hipovolemik ini dapat dibedakan dengan pemeriksaan
klinis tersebut
a. Stadium I Anticipation Stage adalah syok hipovolemik yang terjadi
pada kehilangan darah hingga maksimal 15% dari total volume
darah. Pada stadium ini tubuh mengkompensasi dengan dengan
vasokontriksi perifer sehingga terjadi penurunan refiling kapiler.
Pada saat ini pasien juga menjadi sedikit cemas atau gelisah,
namun tekanan darah dan tekanan nadi rata-rata, frekuensi nadi dan
nafas masih dalam kedaan normal.
b. Stadium II Pre-Shock Slide adalah jika terjadi perdarahan sekitar
15-30%. Pada stadium ini vasokontriksi arteri tidak lagi mampu
menkompensasi fungsi kardiosirkulasi, sehingga terjadi takikardi,
penurunan tekanan darah terutama sistolik dan tekanan nadi,
refiling kapiler yang melambat, peningkatan frekuensi nafas dan
pasien menjadi lebih cemas.
c. Stadium III Compensated Shock : bila terjadi perdarahan sebanyak
30-40%. Gejala-gejala yang muncul pada stadium II menjadi
semakin berat. Frekuensi nadi terus meningkat hingga diatas 120
kali permenit, peningkatan frekuensi nafas hingga diatas 30 kali
permenit, tekanan nadi dan tekanan darah sistolik sangat menurun,
refiling kapiler yang sangat lambat.
d. Stadium IV Decompensated Shock adalah syok hipovolemik pada
kehilangan darah lebih dari 40%. Pada saat ini takikardi lebih dari
140 kali permenit dengan pengisian lemah sampai tidak teraba,
dengan gejala-gejala klinis pada stadium III terus memburuk.

1
 Kehilangan volume sirkulasi lebih dari 40% menyebabkan
terjadinya hipotensi berat, tekanan nadi semakin kecil dan disertai
dengan penurunan kesadaran atau letargik.

C. Etiologi
Menurut Toni Ashadi, 2006, Syok hipovolemik yang dapat disebabkan
oleh hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada:
1. Kehilangan darah atau syok hemorargik karena perdarahan yang
mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptur limpa, dan
kehamilan ektopik terganggu
2. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung
kehilangan darah yang besar. Misalnya: fraktur humerus
menghasilkan 500-1000 ml perdarahan atau fraktur femur
menampung 1000-1500 ml perdarahan.
3. Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena
kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:
a. Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenterit
b. Renal: terapi diuretik, krisis penyakit Addison
c. Luka bakar (kompustio) dan anafilaksis

D. Manifestasi Klinis
Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia,
kondisi premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya
berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor
kritis respon kompensasi.Pasian muda dapat dengan mudah
mengkompensasi kehilangan cairan dengan jumlah sedang
vasokontriksinya dan takikardia. Kehilangan volume yang cukup besar
dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih
dapat ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat
atau singkat.Apabila syok talah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada
keadaan hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak
segera kembali dalam beberapa menit.
Tanda-tanda syok adalah menurut Toni Ashadi, 2006 adalah:

2
 - Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan
pengisian kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi
jaringan.
- Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah
respon homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan
kecepatan aliran darah ke homeostasis penting untuk hopovolemia.
Peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi
mengurangi asidosis jaringan.
- Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi
pembuluh darah sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer
adalah faktor yang esensial dalam mempertahankan tekanan darah.
Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan
arteri turun tidak dibawah 70 mmHg.
- Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok
hipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin
kurang dari 30ml/jam.

E. Patofisiologi
Menurut patofisiologinya, syok terbagi atas 3 fase yaitu :
1. Kompensasi
Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian
rupa sehingga timbul gangguan perfusi jaringan tapi belum cukup
untuk menimbulkan gangguan seluler.Mekanisme kompensasi
dilakukan melalui vasokonstriksi untuk menaikkan aliran darah ke
jantung, otak dan otot skelet dan penurunan aliran darah ke tempat
yang kurang vital.Faktor humoral dilepaskan untuk menimbulkan
vasokonstriksi dan menaikkan volume darah dengan konservasi air.
Ventilasi meningkat untuk mengatasi adanya penurunan kadar
oksigen di daerah arteri. Jadi pada fase kompensasi ini terjadi
peningkatan detak dan kontraktilitas otot jantung untuk menaikkan
curah jantung dan peningkatan respirasi untuk memperbaiki ventilasi
alveolar. Walau aliran darah ke ginjal menurun, tetapi karena ginjal
mempunyai cara regulasi sendiri untuk mempertahankan filtrasi

3
 glomeruler. Akan tetapi jika tekanan darah menurun, maka filtrasi
glomeruler juga menurun.
2. Fase Progresif
Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampu
mengkompensasi kebutuhan tubuh.Faktor utama yang berperan
adalah jantung.Curah jantung tidak lagi mencukupi sehingga terjadi
gangguan seluler di seluruh tubuh. Pada saat tekanan darah arteri
menurun, aliran darah menurun, hipoksia jaringan bertambah nyata,
gangguan seluler, metabolisme terganggu, produk metabolisme
menumpuk, dan akhirnya terjadi kematian sel. Dinding pembuluh
darah menjadi lemah, tak mampu berkonstriksi sehingga terjadi
bendungan vena, vena balik (venous return) menurun. Relaksasi
sfinkter prekapiler diikuti dengan aliran darah ke jaringan tetapi
tidak dapat kembali ke jantung. Peristiwa ini dapat menyebabkan
trombosis kecil-kecil sehingga dapat terjadi koagulopati intravasa
yang luas (DIC = Disseminated Intravascular Coagulation).
Menurunnya aliran darah ke otak menyebabkan kerusakan pusat
vasomotor dan respirasi di otak.Keadaan ini menambah hipoksia
jaringan.Hipoksia dan anoksia menyebabkan terlepasnya toksin dan
bahan lainnya dari jaringan (histamin dan bradikinin) yang ikut
memperjelek syok (vasodilatasi dan memperlemah fungsi
jantung).Iskemia dan anoksia usus menimbulkan penurunan
integritas mukosa usus, pelepasan toksin dan invasi bakteri usus ke
sirkulasi.Invasi bakteri dan penurunan fungsi detoksikasi hepar
memperjelek keadaan.Dapat timbul sepsis, DIC bertambah nyata,
integritas sistim retikuloendotelial rusak, integritas mikro sirkulasi
juga rusak.Hipoksia jaringan juga menyebabkan perubahan
metabolisme dari aerobik menjadi anaerobik.Akibatnya terjadi
asidosis metabolik, terjadi peningkatan asam laktat ekstraseluler dan
timbunan asam karbonat di jaringan.
3. Fase Irevesibel
Karena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga
tidak dapat diperbaiki.Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya
ireversibilitas syok. Gagal sistem kardiorespirasi, jantung tidak

4
 mampu lagi memompa darah yang cukup, paru menjadi kaku, timbul
edema interstisial, daya respirasi menurun, dan akhirnya anoksia dan
hiperkapnea

F. WOC

Penurunan volume
intravaskuler

Penurunan Curah Jantung

Prembesan cairan Aldosteron, ADH Pelepasan Katekolamin

interstisiel

Peningkatan SVR
(Systemic Vascular
Peningkatan volume Resistance)

Kehilangan cairan
belanjut

Penurunan curah jantung

Penurunan perfusi Penurunan Tekanan

jaringan sistemik dan pulmonal

Kerusakan metabolisme
sel

5
G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan syok hipovolemik meliputi

1. mengembalikan tanda-tanda vital dan hemodinamik kepada kondisi
dalam batas normal. Selanjutnya kondisi tersebut dipertahankan dan
dijaga agar tetap pada kondisi stabil. Penatalaksanaan syok
hipovolemik tersebut yang utama terapi cairan sebagai pengganti
cairan tubuh atau darah yang hilang. Jika ditemukan oleh petugas
dokter atau petugas medis, maka penatalaksanaan syok harus
dilakukan secara komprehensif yang meliputi penatalaksanaan
sebelum. dan di tempat pelayanan kesehatan atau rumah sakit.
2. Penatalaksanaan sebelum di tempat pelayanan kesehatan harus
memperhatikan prinsip-prinsip tahapan resusitasi. Selanjutnya bila
kondisi jantung, jalan nafas dan respirasi dapat dipertahankan,
tindakan selanjutnya adalah adalah menghentikan trauma penyebab
perdarahan yang terjadi dan mencegah perdarahan berlanjut.
Menghentikan perdarahan sumber perdarahan dan jika
memungkinkan melakukan resusitasi cairan secepat mungkin.
Selanjutnya dibawa ke tempat pelayaan kesehatan, dan yang perlu
diperhatikan juga adalah teknik mobilisai dan pemantauan selama
perjalanan. Perlu juga diperhatikan posisi pasien yang dapat
membantu mencegah kondisi syok menjadi lebih buruk, misalnya
posisi pasien trauma agartidak memperberat trauma dan perdarahan
yang terjadi, pada wanita hamil dimiringkan kearah kiri agar
kehamilannya tidak menekan vena cava inferior yang dapat
memperburuh fungsi sirkulasi. Sedangkan saat ini posisi
tredelenberg tidak dianjurkan lagi karenajustru dapat memperburuk
fungsi ventilasi paru.
3. Pada pusat layanan kesehatan atau dapat dimulai sebelumnya harus
dilakukan pemasangan infus intravena. Cairan resusitasi yang
digunakan adalah cairan isotonik NaCl 0,9% atau ringer laktat.
Pemberian awal adalah dengan tetesan cepat sekitar 20 ml/KgBB
pada anak atau sekitar 1-2 liter pada orang dewasa. Pemberian
cairan terus dilanjutkan bersamaan dengan pemantauan tanda vital

6
 dan hemodinamiknya. Jika terdapat perbaikan hemodinamik, maka
pemberian kristaloid terus dilanjutnya. Pemberian cairan kristaloid
sekitar 5 kali lipat perkiraan volume darah yang hilang dalam waktu
satu jam, karena istribusi cairan koloid lebih cepat berpindah dari
intravaskuler ke ruang intersisial. Jika tidak terjadi perbaikan
hemodinamik maka pilihannya adalah dengan pemberian koloid,
dan dipersiapkan pemberian darah segera.
4. Yang perlu diperhatikan Pastikan jalan nafas pasien dan nafas dan
sirkulasi dipertahankan. Beri bantuan ventilator tambahan sesuai
kebutuhan.
5. Perbaiki volume darah sirkulasi dengan penggantian cairan dan
darah cepat sesuai ketentuan untuk mengoptimalkan preload
jantung, memperbaiki hipotensi, dan mempertahankan perfusi
jaringan.
a. Kateter tekan vena sentra dimasukkan dalam atau didekat atrium
kanan untuk bertindak sebagai petunjuk penggantian cairan.
Pembacaan tekanan vena sentral kontinu (CVP) memberi
petunjuk dan derajat perubahan dari pembacaan data dasar;
kateter juga sebagai alat untuk penggantian volume cairan
darurat.
b. Jarum atau kateter IV diameter besar dimasukkan kedalam vena
perifer. Dua atau lebih kateter mungkin perlu untuk
penggantiaqn cairan cepat dan pengembalian ketidakstabilan
hemodinamik; penekanan pada penggantian volume.
1) Buat jalur IV diameter besar dimasukkan ke vena periver.
Dua tau lebih kateter mungkin perlu untuk penggantian
cairan cepat dan pengembalian ketidakstabilan hemodinamik;
penekanan pada penggantian volume.
2) Ambil darah untuk spesimen; garis darah arteri, pemeriksaan
kimia, golongan darah dan pencocokan silang, dan hemtokrit.
3) Mulai infus IV dengan cepat sampai CVP meningkat pada
tingkat pada tingkat yang memuaskan diatas pengukuran
dasar atau sampai terdapat perbaikan pada kondisi klinis
pasien.

7
c. Infus larutan Ringer Laktat digunakan pada awal penangana
karena cairan ini mendekati komposisi elektrolit plasma, begitu
juga dengan osmolalitasnya, sediakan waktu untuk pemeriksaan
golongan darah danm pencocockan silang, perbaiki sirkulasi,
dan bertindak sebgai tambahan terapi komponen darah.
d. Mulai tranfusi terapi komponen darah sesuai program,
khususnya saat kehilangan darah telah parah atau pasien terus
mengalami hemoragi.
e. Kontrol hemoragi; hemoragi menyertai status syok. Lakukan
pemeriksaan hematokrit sering bila dicurigai berlanjutnya
perdarahan
f. Pertahankan tekanan darah sistolik pada tingkat yang
memuaskan dengan memberi cairan dan darah sesuai ketentuan.
1) Pasang kateter urine tidak menetap: catat haluaran urine
setiap 15-30 menit, volume urine menunjukkan keadekuatan
perfusi ginjal.
2) Lakukan pemeriksaan fisik cepat untuk menentukan
penyebab syok.
3) Pertahankan surveilens keperawatan terus menerus terhadap
pasien total-tekanan darah, denyut jantung, pernafasan, suhu
kulit, warna, CVP, EKG, hematokrit, Hb, gambaran
koagulasi, elektrolit, haluaran urine-untuk mengkaji respon
pasien terhadap tindakan. Pertahankan lembar alur tentang
parameter ini; analisis kecenderungan menytakan perbaikan
atau pentimpangan pasien.
4) Tinggikan kaki sedikit untuk memperbaiki sirkulasi serebral
lebih baik dan mendorong aliran darah vena kembali
kejantung (posisi ini kontraindikasi pada pasien dengan
cidera kepala). Hindarkan gejala yang tidak perlu.
5) Berikan obat khusus yang telah diresepkan (misalnya
inotropik seperti dopamen) untuk meningkatkan kerja
kardiovaskuler.
6) Dukung mekanisme devensif tubuh :

8
 a) Tenangkan dan nyamankan pasien: sedasi mungkin perlu
untuk menghilangkan rasa khawatir.
b) Hilangkan nyeri dengan kewaspadaan penggunaan
analgesik atau narkotik.
c) Pertahankan suhu tubuh.
d) Terlalu panas menimbulkan vasodilatasi yang merupakan
mekanisme kompensasi tubuh dari vasokontriksi dan
meningkatnya hilangnya caiiran karena perspirasi.Pasien
yang mengalami septik harus dijaga tetap dingin:
demam tinggi meningkatkan efek metabolik selular
terhadap syok

H. KOMPLIKASI
1. Kegagalan multi organ akibat penurunan alilran darah dan hipoksia
jaringan yang berkepanjangan.
2. Sindrom distress pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan
alveolus kapiler karena hipoksia.
3. DIC (Koagulasi intravascular diseminata) akibat hipoksia dan
kematian jaringan yang luas sehingga terjadi pengaktifan berlebihan
jenjang koagulasi

9
1.2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Identitas klien yang harus dikaji yaitu nama, jenis kelamin, umur,
alamat, pendidikan, dan pekerjaan
2. Pengkajian Primer    
a. Airway, kaji kepatenan jalan nafas klien, adanya sumbatan atau
obstruksi,serta kaji bunyi nafas tambahan     
b. Breathing, kaji pola nafas klien, frekuensi pernafasan,
pergerakan dadaklien, bentuk dada, atau adanya bantuan
pernafasan
c. Circulation, kaji tanda-tanda vital klien, adanya akral dingin dan
kajiCapillary Refill Time (CRT)4)      Disability, kaji adanya
penurunan tingkat kesadaran, adanya ganggunverbal, motorik
dan sesorik serta refleks pupil.
3. Pengkajian Sekunder (13 Domain NANDA)
a. Promosi Kesehatan, kaji kesehatan umum klien, alasan masuk
rumah sakit,dan riwayat keluhan utama klien, riwayat penyakit
masa lalu, riwayatpengobatan masa lalu, kemampuan
mengontrol kesehatan, faktor sosialekonomi yang berpengaruh
terhadap kesehatan, riwayat pengobatansekarang.
b. Nutrisi, melakukan pengkajian antropometri (Tinggi badan,
berat badan,lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan
atas,Indeks Massa Tubuh),Biochemical (data laboratorium yang
abnormal), Clinical (tanda-tanda klinisintegumen, anemia), Diet
(meliputi jenis, frekuensi, nafsu terhadapmakanan yang
diberikan selama di RS), Energi (kemampuan beraktivitasselama
dirawat), Factor (penyebab masalah), Penilaian Status Gizi,
polaasupan cairan, jumlah intake dan output, penilaian status
cairan (balancecairan), pemeriksaan abdomen.
c. Eliminasi, mengkaji pola pembuangan urine, riwayat kandung
kemih, polaurine, distensi kandung kemih, sistem
gastrointestinal (konstipasi danfaktor penyebab, pola eliminasi).

10
 d. Aktivitas dan Istirahat, mengkaji kebutuhan istirahat/tidur,
aktivitas,respons jantung, pulmonary respon, sirkulasi, riwayat
hipertensi, kelainankatup, bedah jantung, endokarditis, anemia,
septik syok, bengkak pada kaki,asites, takikardi, disritmia, atrial
fibrilasi, prematur ventricular contraction,bunyi S3 gallop,
adanya bunyi CA, adanya sistolik atau diastolik,
murmur,peningkatan JVP, adanya nyeri dada, sianosis,
pucat,ronchi, hepatomegali5)      Persepsi dan Kognisi, mengkaji
orientasi klien, sensasi dan persepsi,kemampuan komunikasi
e. Persepsi diri
f. Peranan Hubungan (Role Relationship) mengkaji pola interaksi
denganorang lain atau kedekatan dengan anggota keluarga atau
orang terdekat
g. Seksualitas, mengkaji masalah identitas seksual, masalah atau
disfungsiseksual
h. Mekanisme Koping/ Toleransi Stress
i. Nilai-Nilai Kepercayaan
j. Keamanan, mengkaji adanya alergi, penyakit autoimmune,
tanda-tandainfeksi, gangguan termoregulasi, gangguan/
komplikasi (akibat tirah baring,proses perawatan, jatuh, obat-
obat, penatalaksanaan)
k. Kenyamanan, mengkaji adanya nyeri yang diarasakan (PQRST),
rasa tidaknyaman lainnya serta gejala-gejala yang menyertai
l. Pertumbuhan dan Perkembangan

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
denganasupan makanan tidak adekuat , mual muntah. 
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
adanya eksudat dialveoli akibat edema paru.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
kongestisistemik, kerusakan transpor oksigen, hipervolemia,
hipoventilasi, gangguanaliran arteri, gangguan aliran vena

11
 4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak
seimbangan perfusi-ventilasi, perubahan membran kapiler
alveoli  karena adanya penumpukancairan di rongga paru    
5. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan/ tahanan
6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan
imobilitas
7. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan
dengan kuranginformasi.     
8. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit, ancaman atau
perubahan padastatus kesehatan

C. Intervensi Keperawatan
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan asupan makanan tidak adekuat , mual
muntah
Kriteria Hasil :
- Status Gizi : Asupan Gizi : Keadekuatan pola asupan zat
gizi yang biasanya
- Selera Makan : Keinginan untuk makan dalam keadaan
sakit atau sedang menjalani pengobatan
Intervensi :
1 Ketahui makanan kesukaan pasien
Rasional : makanan kesukaan biasanya meningkatkan selera
makan
2 Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
Rasional : Kandungan nutrisi yang tepat untuk
meningkatkan energy klien beraktivitas
3 Berikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya
Rasional : agar klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi
dan energy secara mandiri

12
 4 Kolaborasi dengan ahli gizi (jika perlu) jumlah kalori dan
jenis zat gizi yang dibutuhkan
Rasional : pemenuhan nutrisi klien secara tepat melalui gizi
klinik
2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
adanya eksudat di alveoli akibat edema paru.
Kriteria Hasil:
- Bernapas dengan mudah dan tanpa dispnea
- Menunjukkan kapasitas ventilasi yang membaik
- Melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
Intervensi:
1. Instruksikan dan/ atau awasi latihan pernapasan dan
pernapasan terkontrol
Rasional : untuk meningkatkan pernapasan disfragmatik
yang tepat, ekspansi sisi, dan perbaikan mobilitas dinding
dada.
2. Instruksikan pasien pada metode yang tepat dalam
mengontrol batuk
Rasional : Batuk yang tidak terkontrol melelehkan dan
in efektif dapat menimbulkan frustasi
3. Observasi TTV
Rasional : Mengetahui keadaan umum pasien
4. Dorong postur tubuh yang baik untuk ekspansi paru
maksimum.
Rasional : Posisi tubuh yang tepat dapat membantu
ekspansi paru maksimum
5. Bantu klien dalam memilih aktivitas yang tepat sesuai
kemampuan.
Rasional : Aktivitas yang dapat ditoleransi agar tidak
memperberat kondisi klien
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan
dengan kongesti sistemik, kerusakan transpor oksigen,
hipervolemia, hipoventilasi, gangguan aliran arteri, gangguan
aliran vena

13
 Kriteria Hasil :
- Perfusi jaringan : perifer : keadekuatan aliran darah
melalui pembuluh darah kecil ekstremitas untuk
mempertahankan fungsi jaringan
Intervensi :
1. Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer (edema, CFR,
warna, suhu, nadi perifer)
Rasional : untuk membantu penegakan diagnosa dan
pemberian intervensi yang tepat
2. Letakkan ekstremitas pada posisi menggantung, jika perlu
Rasional : untuk mencegah edema pada area luka
3. Pantau parestesia (kebas, kesemutan, hiperestesia, dan
hipoestesia)
Rasional : untuk mengetahui tingkat sensasi perifer
4. Lakukan modalitas terapi kompresi, jika perlu
Rasional : untuk memperbaiki aliran darah arteri dan vena
5. Kolaborasi pemberian obat anti trombosit atau
antikoagulan, jika perlu
Rasional : untuk mencegah pembekuan darah atau
terbentuknya emboli
4 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak
seimbangan perfusi-ventilasi, perubahan membran kapiler
alveoli  karena adanya penumpukan cairan di rongga paru
Kriteria Hasil :
- Terlihat adekuatnya ventilasi dan oksigenasi dari jaringan
dimana dalam batas-batas normal dan bebas dari gejala
respiratory distress
- Berpartisipasi dalam pengobatan
Intervensi :
1. Auskultasi suara pernafasan, catat adanya wheezing
Rasional : Menandakan adanya kongestif
paru/pengumpulan sekresi
2. Ajarkan klien untuk batuk secara efektif dan bernafas dalam

14
 Rasional : Membersihkan jalan nafas dan memudahkan
pertukaran oksigen
3. Support klien untuk merubah posisi
Rasional : Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia
4. Atur posisi tidur dengan bagian kepala ditinggikan 200 -
300, semi fowler, beri bantal pada siku
Rasional : Mengurangi kebutuhan oksigen dan
meningkatkan pengembangan paru secara maksimal
5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan
Rasional : Meningkatkan konsentrasi oksigen alveoli
dimana dapat mengurangi hipoksemia jaringan
5 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan/tahanan
Kriteria Hasil :
- Klien dapat meningkatkan/mempertahankan mobilitas
pada tingkat paling tinggi yang mungkin dapat
mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan
kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian
tubuh, menunjukkan tekhnik yang memampukan
melakukan aktivitas.
Intervensi:
1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik
(radio, koran, kunjungan Teman/keluarga) sesuai keadaan
klien.
Rasional : Memfokuskan perhatian, meningkatakan rasa
kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan isolasi
sosial.
2. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas
yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien.
Rasional : Meningkatkan sirkulasi darah
muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot,
mempertahakan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi
dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi.

15
 3. Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi)
sesuai keadaan klien.
Rasional : Mempertahankan posis fungsional ekstremitas.
4. Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien.
Rasional : Meningkatkan kemandirian klien dalam
perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan klien.
5. Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari.
Rasional : Menurunkan insiden komplikasi kulit dan
pernapasan (dekubitus, atelektasis, penumonia)
Mempertahankan hidrasi adekuat, mencegah komplikasi
urinarius dan konstipasi.
6. Berikan diet TKTP.
Rasional : Kalori dan protein yang cukup diperlukan
untuk proses penyembuhan dan mem-pertahankan fungsi
fisiologis tubuh.
7. Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi.
Rasional : Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk
menyusun program aktivitas fisik secara individual.
6 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan
imobilitas
Kriteria Hasil :
- Ketahanan : Kapasitas untuk menyelesaikan aktivitas
- Penghematan energi : tindakan individu untuk mengelola
energi untuk memulai dan menyelesaikan aktivitas
Intervensi :
1. Kaji penyebab kelemahan
Rasional : untuk pemberian intervensi yang tepat mengatasi
penyebab
2. Pantau TTV sebelum, selama dan setelah aktivitas
Rasional : untuk melihat aktivitas yang dapat ditoleransi
oleh dan tidak dapat ditoleransi misalnya nyeri dada, pucat,
vertigo, dispnea.
3. Anjurkan periode untuk istirahat dan aktivitas secara
bergantian.

16
 Rasional : untuk pengaturan energi sehingga energi
cukup untuk beraktivitas
4. Bantu klien melakukan Range of Motion
Rasional : untuk melatih fleksibiltas sendi
5. Kolaborasi pengobatan pereda nyeri sebelum aktivitas,
apabila nyeri merupakan salah satu penyebab
Rasional : agar nyeri tidak mengganggu aktivitas
7 Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
berhubungan dengan kurang informasi
Kriteria hasil :
- Pengetahuan tentang proses penyakit : Tingkat
pemahaman yang ditunjukkan tentang proses penyakit
Intervensi :
1. Kaji sejauh mana tingkat pengetahuan pasien tentang
penyakitnya
Rasional : mengetahui apa yang diketahui pasien tentang
penyakitnya.
2. Beri pendidikan kesehatan tentang penyakit dan perawatan
pasien
Rasional : supaya pasien tahu tata laksana penyakit,
perawatan penyakitnya.
3. Beri kesempatan pasien dan keluaga pasien untuk bertanya
bila ada yang belum dimengerti
Rasional : mengetahui sejauh mana pengetahuan pasien
dan keluarga pasien setelah di beri penjelasan tantang
penyakitnya.·        
4. Beri reinforcement positif jika klien menjawab dengan tepat
Rasional : memberikan rasa percaya diri pasien dalam
kesembuhansakitnya
8 Ansietas berhubungan dengan proses penyakit, ancaman
atau perubahan pada status kesehatan
Kriteria hasil:
- Ansietas berkurang
- Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas

17
 Intervensi :
1. Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien.
Rasional : faktor ini mempengaruhi persepsi pasien
terhadap ancaman diri, potensial siklus ansietas, dan
dapat mempengaruhi upaya medic untuk mengontrol
ansietas.
2. Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan
secara verbal pikiran dan perasaan untuk
mengeksternalisasikan ansietas.
Rasional : membantu pasien menurunkan ansietas dan
memberikan kesempatan untuk pasien menerima situasi
nyata.
3. Berikan informasi faktual menyangkut diagnosis, terapi,dan
prognosis.
Rasional: menurunkan ansietas sehubungan dengan
ketidaktahuan/harapan yang akan datang dan
memberikan dasar fakta untuk membuat pilihan informasi
tentang pengobatan.
4. Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang
biasanya di alami selama prosedur.
Rasional: memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien
dapat membuat pilihan yang tepat. Menurunkan ansietas
dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program
terapi, kerjasama penuh penting untuk keberhasilan hasil
setelah prosedur
5. Ajarkan teknik relaksasi misalnya imajinasi terbinbing,
visualisasi.
Rasional : memfokuskan perhatian pasien, membantu
menurunkan Ansietas  dan meningkatkan proses
penyembuhan

18
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 vol 3. Jakarta:

EGC
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Doengoes, Marilyn.E dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:  
EGC

19