PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK NURUL ISLAM
DENGAN
BIDAN SRI WAHYUNI, A.Md. Keb
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA PERSALINAN,
KEBIDANAN DAN NEONATAL BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ……………………...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat

dan ditandatangani di …………., pada hari ……… tanggal …….
Bulan….. tahun , oleh dan antara :

I. DR................................ selaku FKTP dokter keluarga / dokter

penanggungjawab klinik pratama BPJS Kesehatan Cabang
Bojonegoro berdasarkan Perjanjian Kerjasama Nomor………
beralamat praktik di Jl........................ selanjutnya disebut “
PIHAK PERTAMA”;

II. .Bidan…………….. selaku bidan praktik mandiri berdasarkan

Surat Ijin Praktik Bidan Nomor...... ……….. yang berkedudukan
dan beralamat praktek di …………….…..., selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara

bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut
PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini,

istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai
berikut :

1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang

selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang
dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
2. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar
iuran;
3. Identitas Peserta adalah nomor identitas Peserta BPJS Kesehatan
yang diberikan kepada setiap Peserta sebagai bukti yang sah
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang
berlaku;
4. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
5. Bidan adalah Petugas kesehatan yang memiliki kompetensi
untuk melakukan pelayanan neonatal dan maternal serta
mempunyai Surat Ijin Praktek Bidan dan Sertifikat Asuhan
Persalinan Normal.
6. Tarif Paket adalah biaya pelayanan termasuk jasa pelayanan, jasa
sarana, obat dan bahan medis habis pakai.
7. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada
peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh
peserta BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam

penyediaan layanan kesehatan Persalinan, Kebidanan dan Neonatal
bagi peserta yang terdaftar pada PIHAK PERTAMA dengan syarat
dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain

dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan
kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan
kesehatan Persalinan, Kebidanan dan Neonatal yang diberikan
PIHAK KEDUA;
b. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan
atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan
lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format
sebagaimana terlampir sebagai salah satu dokumen
pendukung pembayaran;
c. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;
 d. Mendapat kelengkapan berkas pelayanan
persalinan,kebidanan dan neonatal yang telah diberikan
kepada peserta sebagai dasar pengajuan klaim kepada BPJS
Kesehatan

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;
b. Memberikan informasi kepada pihak kedua dalam hal
terjadi perubahan peraturan dan atau kebijakan pelayanan
kesehatan Persalinan, Kebidanan dan Neonatal dari BPJS
Kesehatan

3. Hak PIHAK KEDUA :

a. Mendapatkan informasi dari pihak pertama dalam hal terjadi
perubahan peraturan dan atau kebijakan pelayanan kesehatan
Persalinan, Kebidanan dan Neonatal dari BPJS Kesehatan
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik
sesuai kompetensi dan kewenangannya mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA
laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang
diberikan kepada Peserta dengan format terlampir sebagai
salah satu dokumen pendukung pembayaran;
c. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
d. Menyerahkan kelengkapan berkas pelayanan
persalinan,kebidanan dan neonatal yang telah diberikan
kepada peserta sebagai dasar pengajuan klaim PIHAK
PERTAMA kepada BPJS Kesehatan

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal ............. dan
berakhir pada tanggal .............
(2) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap
PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu
Perjanjian;
 c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7 EVALUASI
DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain kebenaran tagihan
klaim yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2)
Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Kabupaten .....

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-

masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah
ditanda-tangani oleh PARA PIHAK. PIHAK KEDUA
BIDAN SRI WAHYUNI,
A.Md. Keb
PIHAK PERTAMA
KLINIK NURUL ISLAM
MATERAI ...............................
6000

...............................