/

FONTSUNUEY
PEXITIIIAX
l
Y UH EU
l?h UE EI
I I lg:Hs

SDGs DESA
UE
LHs
ruirt lff lElrlt nsml Hutlfllt -1I i'*" O:$ w

KUESIONER UNTUK KELUARGA

(RUMAH TANGGA)
FORMULIR DICETAK SEJUMUH KARTU KELUARGA DALAM DESA

NOMOR KARTU KELUARGA

NAMA KEPALA KELUARGA
ALAMAT DUSLTN

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

NAMA ENUMERATOR / PETUGAS PENDATA & PENGINPUT KE APLIKASI

ANDROID SDGS DESA :

JABATAN DALAM POKJA PENOATAAN DESA :

TANDA TANGAN :
XEITEN.IERIAN D€SA PDT DAN TRANSMGRASI

SDC6 DESq
RUi/IAH TAIIGGA (KELUARGA)

P,I OESKRIFSI ENUI\IEFIATOR

P1A2
P103

DESI(RIPS| LO+{ASI
P201
P202
P203
P2A4
P2A5
P206
P2QT
P20a
P209

DESKRIPSI KELUARGA
P301
P302 NIK

Tenpat lingga yang ditenpati 5 Dnas

2 Kontrak/sewa 4. Di 6.

P402 9alus lahan ienpa nng€El yang

ditempalr
P403 1 Luas lantrl te'ipat lingga .. (n2)

P404 lanlai tenpal t nq:gEl leiuas I ManrEr/granit 5 Kayu/papan kualilas lnggi 9 Banbu
2. Keramik
3. ParkeuviniYpenna&ni 7 Bantu
I
P405 Dinding *bagla. besar rutrEh 1 . SenEn/betonAayu berkualitas tinggj
2 bertualMs rendah/bantoo
P406
P407 1 2. 3

2 Liqnk non PLN

P409 Energi untuk nBrasak I C€s kota/LPGbiogas (ke P€7) 3 Kayu bakar
2.
Jika nEnlgunakan kayu bakar untrk 3 Danbrl dr luarlrukan hulEn
i€nlasak slnter kayu b3kar
Terpal perbungan sanpalr 1. ]l&k ada
2. U keburvsurEai/drainase 5 TeT)ar sanpah diangkut .eguler
3. Dibakar
Fasiliks IVCK 1. Sendrri 3 IVICK urrum
2
P413 Sunber arr rEndr terbanyak dai 1 Ledenq/perppaan beftayar/air isi uiang/kemasan 4 Sungai damu. enbunq

6
Fas litas buang at besar
2. Jarban
Slrrt)er air mrum terb3nyak dari 1 Ledeng/perpipaan berbayar/arr rs ulang/kernasan 4. Tadah air huja)
2. Nlaia airlperpipaa sumr 5. Laionra
3
Tenpat penbuangan linbah carr 1 laagki/inslaLasi p€ngelolaan hbah 3 lubarg dr lanah
2
Ruartsh berada dr bawal-r 1Ya 2 llchk
SUTET/SUTT/SUTTAS

P418 2 I&k
P419 Rutrlah di 1Ya 2. T&k
P420 Secara kesl!ruhan kondisi rumh
?421
 l6n-dd6r
NO Fasrltas Ja'* (@ V\Hdr Tffp.rh (Jari) 1 Mudah
2 Sulit
1 PAUD
2 T1(RA
3 SDtul ar sedaqa
4 S$rFnVIIs dar sedsqd
5 ahr *Ed
Stu141\,1A

6 Fagftar trgg
7 Pesantren
ftt Seninan
ls IMl6ll€qaYErldn
dd
P422 A<s6 Fadll6lGsehdr
lGrud*trI
No Fas rtas Jrr( (l(rr) !18du rdrgh (tanr) 1 firudah
2. Sulrt
'1
Rfidr*
2 R.rr*l sdit beGdin
3 Polik inrk
Puskesrms
5 Ad€sr6 pdlta hrBrdu
6
7 Poskesdes
8 Posyand!
I
10 Tdo obd
P423 A<ses tam k6ddar Mkd
l(e"nrdrBl
No Fasilitas Jad( (l(r') v\d& Tsrpn (arl 1 Mudah
2 SUit
1 Dds sp€id s
|. D(H urnm
I:
3 Bidan
4 Ttrqp kesddal
T--c Dukrn
P424 A<ses Flasaala dar Sa-dE TraqdE
Jeris Tlaqcrb
tedanE Penggunaan
\ 6ktu lGrudd'al
lr-Epcrhsi uralm
No Tuluan Tsrprh Bare Sekdi
1 Darat 1Ya Sddrldal lda'(&) 1 Mudah
2At 2 Tldak 0am) 2Suit
3. Udara
'| Ldd pdqjar drrE
2 L*d' lBianar yag s#g
diusahakan
3 Sekolah
Berobat
5 Bs'b€d*' mr€g(ff/ hla.sr/
lahunan
6 B(eets&
P425 FerE.ra/peEinE gagran ps'rsmHr
1. ELT kB ha 1Ya ZTtd,
2 Plgran l€uaga Fb_€'iFt+l 1Ya 2Ttd.
3 Banhran SosialTunai/BST 1Ya 2. lldd(
4 Bantuan Presiden/Banpres 1. Ya 2 I&k
5 Bantuan UMKIM 1. Ya 2.',]'tdd(
6 Bantuan uniuk pekerja 1. Ya 2 Tdd<
7 Bantuan pendidrkan anak 1Ya 2 Tcd<
8 Lalnnya lYa 2 TB,
 FONNSURUEY
PETDITIAf,
1

Y ]IMHHH
E
i) 8 X!Li.Lli 9

fi cJ
SDGs DESA
ffiEEK
l8

PER(EPATAN PEN(APAIAN o$ w

KUESIONER UNTUK INDIVIDU

FARI ULIR DICETAK SEJUT LAH ANGGOTA KARIU KELUARGA/JUINILAH PETIDUDU(JJtwA DALAl"l DESA

NOMOR KARTU KELUARGA

NAMA KEPALA KELUARGA
AIAMATDUSUN
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

NAMA ENUMERATOR i PETUGAS PENDATA & PENGINPUT KE APLIKASI

ANDROID SDGs DESA :

JABATAN DALAM POKJA PENDATAAN DESA :

TANDA TANGAN
XEII,ENTERAN LESA PDT DAN IfiqI.lsTTIGRASI

SG DESA
TI.EIOER I}{IVIET,

P1 rEsr{iPs r}lfuaj
P101 I.tnEr l( tu l€uaga
P102 NIK:
P103
P1a4 kdarin 1
Jer$s tdd-ld{ 2 FsBrpla'
P105 Terpl ldir
P106 Taqqd L*ir
Pl07 Sat]S psrtkahan 1 Ka!,rn 2llcH(kaurn 3 Ddalada
P108 Aaara I lsla'n 2 l(rster] 3 Kddik 4
P109 Sl(l EEsa (tuidsl):
PT IO V\hga€gaa 1. VN 2 WiA
P111
P112 ftns unti( V\h*4p
PT 13 Aard €ndl dbd:
Arrd F Fhd* mlrli
P115 Aare T\ tH pnH:
P]16 Aard lld4rJn dbd:

P2 EKF'PS PEXER.AAN
P2A1 lcrdsi pd<sjan 1 bersekdah 2 lbu urdr kgga
4 S#E n€rEal pd(gjan 5. bdela
P2A2 Fd(gjsr ddrEi 1. Fddi ldEl 2. ki
p€nilik penysrE 3. B^h fi a. Mqrdl peJrilik lqd/per*u 5 l\.E4Er
pe.r),q/la pa'*u4qd 6. Bnh rdA/at 7 Gru I Gru A€ffrE 9. Pedagang 10
Peigdd|arindL$i 11 Fl.Js 12lN 13. ftrd€kddesa 14FEgaEikeqe
15. TIC la kirrtya

Janran sc6d k#Egd(elar T Ftssta 2. e-ka' pese-h

P2U PerElr6'la1 sehtr ter-J<ht dai (fu)

Dekspor
1. Sernua
Penghasilan
No Snber FerlfEsls\ 2 Sebqra
Jumah Satuan SddLn (rc)
3 tidak

2 Pda i a (aqfE. l(acanq*trnqa'1 rtr-dr3l. dl) ton

l-brlik'ltu-a (biEh.bxrE. sE{r-sayuran talarBl hias taErsr
3 cbd{batal dl) kg

Kdea sa,rit ton

6 Kopi kq
7 Kakao
I Ke apa lon
I kg
10 Cenqkeh kq
11 kq
12 Tebu ton
13 S+l pctcrs
14 S.Er s4i liter
15 Dornba
16 Tsrd( besa lanrya (krda, kgbel dl)
17
18 Tdur a/rn kq
19 Terd( ke.i l.inna (bebd( hrrunq. d )

+
20 Parkaff tangke (ier1r6d( dda lanr\€) kg
21 FsikaEl h"rldaF (tenrEsl Uda lanrya) kq
22 Bambu batanq
23 Adda@ fErE \efutaff (iai "rdsi sswr d l batano
24 FqnrrEutan hail hutan (ndr gdBu Ula+ h]dE1. kayu
kg
bakar rotan dll)
25
26
PtrErd@T
Pe'Erd<aan sat@ ha
sai\ a lia (di
(aB.a
ar'an
hra/a dl)
hrbl kiaE dl) f------r-------
27 J6a pertan n (s 6lraldcr. penqilinqan dl) har f
 28 FtrffitrEm dal perggdlat ko
29 lrrldi kerqrrsr
30 lnfdri psrgddEl buian
31 Perdagangan bulan
32 llh,fEdar tutrdr ndsl bulan
Angkutan bulan
34 Pergudangan bulan
35 Komunrkasr bulan
36 Je d lLa pdEian bLrlan
37 Larnnya bulan
38
39 l€ya,r61l'dd( td4 bLrlan
40 TNI buian
41 PNS bulan
42 T{ d llg rqsi bulan
43 SntaEar (da kduaga dai pensinb) bulan
Lainnya bulan

P4 CESI(FIPS XEE}ATAN
P401 Falddt yarg ddsta s#nrl le-ddr
1 l\tuntder/dare 1 Ya 2 l]d* 11. kdo$irGis: 1. Ya 2 \M.
2 DolEn ber.Br T Ya 2 Ttc,,,. lzKdeta '1. Ya 2 Ttcdi.
3 Campak' '1 Ya 2 \d. 1X @i hrlk (nFarus dar l$.Eidlc): l. Ya 2 ',t'ldd(
4 l\l16lana 1 \a 2 TtrBi. Ja urE:
'r4. 1. Ya 2 lldd(
5 Flu hrug/SaRs 1 Ya 2 T1cdI. i51rc FauFu 'l.Ya 2 Ttcd.,
6 Covrd-lg 1 Ya 2 T@. ldlGnker 1. Ya 2\M.
/l-hpdosB lYa 2 Tcd,. 17. rl-5..E"r€.drE fiE,ig Sda 1. Ya 2 ',t'tdd(
A FhdtrsE 1Ya 2Id\ 'lE Lunpuh: '1. Ya 2 TtcF,..
9 Dfteri 1 Ya 2 \d 19 lainnya: 1. Ya 2 Ttd
1O Clikungurrya Ya Zfi@. 1.

P4A &r+ kdj kjlilE kEekr baihi dd#{i sd,fr, tsrd+ir uti< pergce/pe'a dar (jurtdt)
1. Rrrdrsdd :...... I Tsrpd Fddik tih :......
2 Rrr* sdtd be.gin 1O Fd€sG : ..-...
3 RderB &€an lard irer . .. tuirG
1'1. :......
4 Rd€r6bFra dire i...... 12 ,f,dik :......
5 Rd6r6 pErbatr :.....- 13. Tdo ltus-6 d/ jem . ..
6 tuildirild H:i pergctdar : ...... 14 ftq/adr :......
7 TsAd p-ldik dter :...... 15 ft6tird, r.....
A Rtr* Hin : ...... 10 TsrFd prddkdJcn bq/V bqEdir, Eiii: ....
JeyirElscid les€Er: 1. Fessb 2 Al,lpessb
P403 Dsabilatas
1. Tus*a (hla) : 1. Ya 2 Trdd(
2 TuEuErr (tli) :1.Ya zTdd(.
3 Tua'|i:a'a (tisr) :1.Ya ZTd.
4 T'rsuEr.Frica"a (h.iHisr) : 1. Ya Z T&k
5 Tud(sa (d hrt[h): kdurprE|rudrs$dddd€ruqal aEgcE g{d,i 1. ya 2 Trdd(
6 Tuqrdib (cd rErid, ldbdd(agar nErtd) : 1. Ya 2 lldd(
TTuda'6(€r6-cddjivte gdEg'.s'nsgflHikarsrcd(htqtdsaid) : 1. Ya 2 [d!k
a k d(s-6ddt lGh Frd'sddt k-EaadrldD&f6 sgrhh ddt dlder : 1. Ya 2 Id*
9. H g6da (d fdk-{rstd): d iskdar ca€l nErld :1.ya ZTdHr.
10 Dp6ung : 1. Ya 2 Ti(g(

P5 DESI,(RPS PE}SUKAAI
P501 k'ddkar lerlirqi )ag dd(ar
1. Trdak sdddr 5 DdcnE 1,3 I [:Mrg1 ssnrrj
2 SDda' se64d 6 S1 dar sederqat vnfa_a dar sqelsny€
3 StuPch se&dd 7 52 dan sdsqd 10 Larrrya
4 StvlA dar s€derdd 8 53 dal s#qa

P$2 EdEa dgrdrgl d rtridr dar psrnldnEr (tlrsk

P503
'I
B*6a dg'.fdql d lerb€ga fcnrd (sdddl tenpd ksla t'.lid,an)
P504 iGla E<t sddr.n Efafir (rmd)
P505 SMng sddrm H+ir ('rndr)
P506 tuda rJqEVd sd*m terel'.fir (rn*r): .
P507 Librdqq vaga yaE nsEdari ksrdiar ldualE sddl.n ts'Jdrr (jlnl*)
P508 [/brdcrE Mala ya€ se(aE sdft sd , Eddrr (uridr)
P509 N&rdcrE Maga )aB k€rdd(al sd*r,l terdfir ((rddl):