SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat:
No. Hp :

Orang tua dari

Nama :
Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia dan mengizinkan anak saya untuk melaksanakan pembelajaran tatap muka dengan
protokol kesehatan yang telah ditentukan:
2. Bersedia untuk tidak melakukan kunjungan kepada anak selama masa Pandemi Covid 19
belum berakhir;
3. Bersedia mematuhi protokol kesehatan yang diberlakukan di PP. Al Hikmah Bandar
Lampung;
4. Bersedia menerima sanksi dari pihak PP. Al Hikmah apabila tidak patuh dan taat pada aturan
yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, / / 2021

Orang tua/wali santri

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN VAKSINASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………

Orang Tua /Wali Santri/Siswa dari:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
TTL : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Mengizinkan/Tidak Mengizinkan* untuk dilakukan

Vaksinasi Covid 19 terhadap Putra/putri kami.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bandar Lampung, ………………...2021

Orang Tua/Wali Santri/Siswa

Materai
10.000

……………………….

*Coret yang tidak perlu

 DAFTAR PEMBAGIAN KAMAR SANTRI PUTRA

PONDOK PESANTREN AL HIKMAH BANDAR LAMPUNG

No A B C D
Pj. Abdul Rohi Pj. M. Setiawan Pj. M. Nur Tamam Pj. Anwar Iskandar
No Hp: 085769400511 No Hp: 083809704099 No Hp: 089510676624 No Hp: 082269683784

1 Falah Aulia Sani Fahrizal Sahdan Jaka Firmansyah Maulana Putra

2 Nanda Auliansyah Adetia Pratama Kell Klin Adrian Faiz Ilman Nur
3 Muhammad Surya Nugraha Hilmy Faishal Iskandar Muhamad Ikbal M Fatan Alfarizi
4 Fico Alviano Hafizh Hibaturrahman Dasmanto Pratama Bintang Pamungkas Ervan Nadif Shiddiq
5 Ahmad Ghaffari Pratama Muhammad Arif Al-Akhyar Muhammad Fachri Al Farizi M. Naufal Haddad Al Farizi
6 Ridho Al Rasyid G.Putra Safriyansyah Wijaya Saipul Anwar Nur Ruddin Pubara
7 M. Lutfy Al Farruk Jarpin Arya Ghofar Alif Baehaqi Faiz Ramadhan Zulfa
8 Satria Rakha Ramadan Varel Arafik Pazzan Permana Muhammad Shofy Indaraja
9 M. Rafa Al Ihsan Reza Muhammad Firdaus M. Akbar Firly Muhammad Allif Affazha
10 M.Fakhri Nabil Muhammad Farhan Narendra Nabil Ar-Rasyid Fathan Alfandri
11 Ahmad Ramadani Ahmad Rozzan Naufal Ramadhan Mohammad Zainullah Satria Fajar Ramadan
12 Arva Mabel Taliki Muhammad Aufa Al-Ghisthony Hafidz Aziz Firmansyah Muhamad Ridwan
13 Fajar Kurniawan Muhammad Dzaky Arghani Farrel Asiddiqie Perbasya Raihan Evandrea
14 Arya Maulana Deaz Prianda Bayu Chandra Atmaja Ardavan Murtadha
15 Rizky Kurniawan Adli Kusuma Wardana Dirham Rafid Bastari Galang Oasis Excel
16 Naufal In'am Asyrofi Tio Bagus Oka M. Anugrah Naufal As-Syabi Destha Malka Guevara
17 Revan Gunawan Abiyu Fatur Aditya Muhammad Soelton Al Habsyi Nur Hidayat Gumilang
18 Fawziya Zahra Mutiara Radithya Rifki Muhamad Reza Alfian Ahmat Muzaki
19 Rendi Ferdiansyah Agung Saputra Muhammad Rifadel Muhammad Faqih Alwan
20 Zayyid Romadhoni Andra Yuda Ramadhan
21 Hilma Fitria Pascawati Nazrilwan Ramadhan
22 M. Fa'iz Rizky Ramadhan Kafi (Buk Jum)
23 Muhamad Brian Rafiqi
24 Muhammad Ragil
No E F G H
Pj. A. Zaenal Arifin Pj. Aji Saputro Pj. Toni Khoironi Pj. Yudi Prayoga
No Hp: 085363925383 No Hp: 082177367187 No Hp: 081541386062 No Hp: 082373092694

1 David Arif P Ahmad Mukhlis Akbar Hari Setiawan Abduh Zamzami

2 M. Aldi Pranata Bagas Prabowo Kartiko Farhan Abdul Ghani M. Abdul Kohar
3 Hanif Rayis Denny Muhammad Afkar M. Angga Fadli Isna'in Widi Dwi Cahya
4 Galih Danar Ramadhan M Farich Mutammam M. Naufal Ramadhan M. Fawwaz Zuhair Rosyidin
5 Zhairis Mukti Mandala Putra Farhan Desta Fendri Nouval Azis Ramadhan Suhairul Umam
6 A. Maurizal Mutaqin Setiyawan M. Rizqulloh Ibnu Edi Tio Fachri Gibran Husaini Ayubi Izhar Ibnu Rohman
7 Allvano Meric Zhidan Fathurrohman Alifatu Arya Pratama M. Ridho Putra
8 Lingga Mahardika El-Syahdi Affan Patria Jaya Rusly Arya Pratama Muhammad Ibnu Mukti
9 Fahri Alfiansyah Virgie Maulana Fahrizal Ilham Falah Maulana Rassha Rafi Andrian
10 Muhammad Raffi Gilbran Zain Adrian Peddro Ramadhan M. Ferdi Kurniawan Riski Irwansyah
11 Fadlan Al-Fatah Davina Sumardiko Adam Wicaksono Saputra Dirly Safo Milosevic
12 Muhammad Azzam Zihni Khoirul Anam Muhammad Rafa Ziyan Adhiya Ulhaq
13 Muhamad Zaki Muhammad Ainal Fikri M.S Al Misky Ramadani Adzin Abiyyu
14 Abdul Arrazzaq Farhan Fahrozi Fauza Rangga Saputra Arya Wijaya
15 Kevin Widia Pratama Ismatulloh M. Faiz Khoirozzaditaqwa M. Devon Lee
16 Hilmiy Dzaki Angga Fernando Davids Beckham Muhammad Labib Rafi Faikar Rifa'i
17 Raditya Fahlepi Raju Jayker Susga Ibrahim Athaillah Anwar Idawi Syamsi
18 Irfan Misbah Aura Alfin Hidayatuloh M. Fikki Ardiansyah M. Habib Rizieq Hidayat
19 Abdullah Wafa Airlangga Rafif Rinaldo M.Raafi' Nur Hidayat M. Nazzul Hikam Ali
20 Raihan Algani Rahmat Dwi Imanda Muhammad Alif Alfiansyah
21 Ali Arrohman Muhammad Daffa Pratama Arjuna Saviola Pratama
22 Sidiq Hidayatullah Muhammad Arifin Ilham
23 Wahyu Elian Gilang Riskian Prakasa
24 Fitron Romdhoni
25 Abi Imam Bukhori
26 Muhammad Lukman Hakim

No I J K L
Pj. M. Alfin Najih Pj. Slamet Fauzi Pj. Jamaludin Pj. Ramadhani
No Hp: 082280584713 No Hp: 085273666776 No Hp: 082323365444 No Hp: 0813 76736751

1 Ahmad Shihab Yusuf Afandi M. Sirril Wafa M Dillon Giofani

2 Muhammad Adam Ashidi Devanno Angger Mahesa M. Fakhri Assidiqie Riyyan Syah Real
3 Fajar Imam Syafei M. Raihan Akbar Amsori Kadarusman Fadhil Alfarizi
4 M. Latif Abdurrachman Zaky Ramadan M Dzaki Nurdi Ayyasy Irfan Fadilah Pratama
5 Aditia Pratama Alvin Syahri Arief Nouval Al Hafi Ahmad Akbar Noval Megaranto
6 Arif Rahman Aji Adam Ghufron Zain Kurniawan Arya Pratama
7 Bangkit Estu Lingga Buana Ahmad Arkan Syafii Rahman Dani Nur Fitra
8 Clauzio Frima Chello Ahmad Dhani Zamzuri M. Rizky Aprian
9 M. Fathan Mubarok Ahmad Maulana Fazrian Wildan Fuadi
10 M. Faturrahman Bayu Efandi Ikhsanudin
11 Richard Faizal Akbar B Erlangga Caprio Handika Maulana Putra
12 Rizal Fahlevi Fathir Lutfito Hasbi Taufiqur Rahman
13 Trio Alfi Adi Fikri Roofif Falih Faundra Aditya Putri
14 M. Aidil Arly Zakkie Muhammad Taufiq
15 M. Alexander Bajawa Bagas Aryo
16 M. Bayu Saputra Tuswanto Prayogo
17 M. Briyan Aldino Rohib Falahudin
18 M. Dava Fikri Ahmad Haikal
19 Rivaldy Surya Kusuma Noufal Faiz
20 Ronaldo Sidik Al Farabie
21 Moch Akmal Al-Kholif Alfath Shaumaddinil Aunih
22 Muhammad Nabil Pramudya M Alwi Shihab
23 Ade Prastio
24 Kurnia Adji Syaputra
25 M. Muawwidzataini Fajar Sodiq
26 M Aziz Saputra
27 Habib Febrian Agi Surya
28 Naufal Al Hanan
 DAFTAR PEMBAGIAN KAMAR SANTRI PUTRI

PONDOK PESANTREN AL HIKMAH BANDAR LAMPUNG

No AROFAH 1 AROFAH 2 AROFAH 3 AROFAH 4 AROFAH 5

Pj. Ade Siti Roudhoh Pj. Eva Ela Maryuni Pj. Nurliansari, S.Ag Pj. Musyarrofah, S.Pd.I Pj. Quratul A'yuni

No Hp: 081273139869 No Hp: 082175390670 No Hp: 085925771569 No Hp: 085336421586 No Hp: 085766793809

1 Uci Ayu Paramita Siti Murtafiah Adenin Faradila Filia Afi Dinata Faradiva Tabita
2 Vitha Almayda Wardatul Jamilah Dania Meysanti Dwi Andini Faradila
3 Arinda Kurniawati Vita Hanifah Dewi Sri Setia Adji Yani Maulidya Hanifah Qurrota Ayuni
4 Rifa Asmara Putri Devi Yunita Safa Febriana Nur Atikah B Kaisya Rizkia
5 Junita Simping Wardatur Rohmah Reisya Aulia Khabiba Anzela
6 Nisaul Mufidah Syafira Nur Arifia Jeni Widia Wati Meysa Enjelita Nursela
7 Adinda Pipin Ratri Nur Arifia Syaibatun Najwa Dea Safitri Sarah Ayu Rahma
8 Bunga Sabrina Anisa Juliana Nur Atikah Herni Wulan Laili Nur Fadhilah
9 Danawah Muthiah Rika Zakia Safira Madania Zahra Kamila Indi Fauziyah
10 Dewi Fitriani Indah Neisya Putri Alifatun Nasywa Monica
11 Anisa Rohimatus Sholihah Ade Riana Yustitia Bunga Ayu Pratiwi Kirana Amelia Alha Balqisya
12 Lutfi Yanti Najwa Syifa Fadhilah Qonita Azahra Balqis Arwa Fadhilatus Sakinah
13 Irka Durima Lintang Fauziyah Siti Mutiatun Hasanah Azzahra Adelia Maula Salsa Marzenta
14 Hana Nofia Safitri Alfia Anisa Nurul Zahra Qonita Putri Kaila Febiola
15 Marissa Cinta Faiza Azmina Zahra Nur Aulia Nadia Nofiani Zalfa Zakia
16 Nailla Fauziyah F Tafia Rosihin Azizah Afrrilia Sri Rahayu Devona Calista Bilqis
17 Sarah Aulia Nayaka Salsabil Insar Anisa Wahyuni Intan Prameswari
18 Saila Nur Khoirunsya Jeni Abil Rahma Aulia Suci Okta
19 Sania A'nani Yesi Amelia
20 Jelita
21 Desti Purwanti
No AROFAH 6 AROFAH 7 AROFAH 8 AROFAH 9 AROFAH 10
Pj. Fatihatul Makiya, S.Pd Pj. Honiyah Pj. Nurul Hasanah Pj. Ulfi Saadah, S.Pd Pj. Zirli Nur Karima

No Hp: 081379592236 No Hp: 081377803723 No Hp: 082183838517 No Hp: 085766642014 No Hp: 081273460898
1 Fazira Aini Vira Nur Haliza Najwa Bunga Alisia Anisa Nur Fadhilah Rena Septiani
2 Alifia Azzahra Indah Sukma Melati Bella Amanda Nindia Dheka Puspita Heni Elfani
3 Syifa Anindita Iqlima Khoirunnisa Dela Ratna Putri Anindhita Rahmadianti Lulu Dwiana Azizah
4 Deswita Riantini Lara Andini Lutfiana Rif'ah Vina Maharani Muflihatun Nafisah
5 Qotrun Nada Yesi Yuliandini Cristina Wiranda Elsa Melinda Efani Mng Kurniatunnafi'ah
6 Muthia Asyifa Safinatuzzahro Flora Sanda Fratiwi Jela Aristiani Devariani
7 Salma Rosliana Zalfa Noor Ikhasan Intan Amalia Putri Ayu Syafik Sabilatul Azizah Syahira Husnul Aulia
8 Shela Galuh Etika Selawati Mutia Sari Aulia Adilah
9 Pristi Gustiawan Sabrina Putri Jesi Mayangsari Nofa Lestari Fita Sakina
10 Ika Dewi Masyithoh Syifa Putri Cahaya Nur Safitri Lestari Rofiqoh Izzati Julia Maharani
11 Elen Aulia Indri Putri Septi Aulia Sofia Qoriru Zeta Zilla Anggraini
Rizkia Bunga Alfiah
Muna Azatul Atikah Rahmawati Masayu Nur Safrilia Arsyifa Balqis Kinanti Faiha Rifdah
12 Ramadhina
13 Khumayroh Aliya Asmiyati Fitri Anggraeni Rahma Dhany Rafika Nurussholiha Aulia Azzahra
14 Rara Kesya Putri Irfani Misbah Aura Aisyah Nitiananda Ardiro Adelya Lutfi Febriani Nabila Qurrota A'yun
Kholishoh Luthfiah
Syalwa Dila Sadina Syahnaz Nabila Jiya Mahmudatun Nisa Nur Fuha Mahfudzoh
15 Bi'aunillah
16 Lutfia Zahrotunnisa Jihan Andita Diffany Khairunnisa Izzati Elan Siam Pratondo Fiqi Salsa Anjalia
17 Dwi Marsya Nabilaturrosyidah Fanesya Athlatifa Cinta Nayshila Griselda Salsabila
18 Christin Berliana Jingga Renita Reyhana Layla Rizqin Afifah Azzahra Ulinnuha Nadia Shulha
19 Adinda Nurkhalisa Putri Zahra Abelia Eka Febriana Kosim
20 Cinta Vierra Arfelisha Widia Syafira Dewi
NO AROFAH 11 AROFAH 12 AROFAH 13
Pj. Diah Aghni Subekti Pj. Ulin Rofiqoh Pj. Nurul Habibah

No Hp: 082373211423 No Hp: 085377832491 No Hp: 081252377453

1 Rahayu Safitri Sindi Marantika Jesyka Oktavianti
2 Fitria Anggraini Alhaurani Elisia Riska Meliana Safitri
3 Dina Ulya Zahra Maria Ulfa Umi Khotimatul Fitri
4 Zaskia Aulia Nisa Aninda Zulaikha Amelia Agripina Putri Setiadi
5 Aya Mustika Inda Permata Sari Nabila Audy Aulya Khusnul Linda Khotimah
6 Sadiyatur Rohmah Ratih Wulandari Diana Fatma Sari
7 Faizha Nur Fatma Oksa Indah Wahyuni Dhea Natasa
8 Wulan Dini Lestari Rati Wulandari Suti Ulan Dari
9 Lintang Ajeng Niscaya Fathi Kamala Zakiya Fitria Ningsih
10 Sabrina Mulyono Putri Lifa Aulianti Anisa Alya
11 Ferlia Tri Issanty Syifa Fauziah Rabika Anugrah Pratama
12 Dzakia Saltsabila Inaza Rimau Fania Al Zahrah Novi Apriana
13 Safira Lana Azizah Rasa Carissa Nurfaidah Syahira Anaya Zafya Murdi
14 Syifa Dwi Ariyanti Chelsa Najwa Salsabila Aura Rora Malika
15 Bunga Angelina Virgia Suci Ramadhani Kurnia
16 Sinta Oktafia Almeira Salsabila Arafiarum Bari
17 Xiara Sutrisno Rifa Nur Azizah Syifa Azahra Nadarani
18 Syafira Wulandari Nafiah Latifatul Khofiah
19 Dewi Reviana Syefina Ramadhani Ade Rehana
NO ASHOFA 1/TAHFIDZ ASHOFA 2 ASHOFA 3 ASHOFA 4
Pj. Wiwin Hidayati Pj. Desi Kurnia Pj. Nisaul Khoiriah Pj. Eli Suherni

No Hp: 081373163716 No Hp: 085267426561 No Hp: 082186110161 No Hp: 081367589397

1 Yuhana Ana Putri Sofia Nada Zahra Afi Mahmudah Bunga Ikhtiara
2 Rahayu Subekti Rani Oktavia Diah Ayu Alifia Intan Maria
3 Andini Wilia Nur Aini Munawaroh Arum Gendis Dewi Yulianti Syah
4 Amelia Sari Winda Lestari Amelia Oliv Sakina Rajwa Jauza Nuha
5 Rifka Aulia Agustin Mercy Niken Aqila Kusuma Azizah Apraiva Azzahra
6 Intan Zelia Nabila B Ainun Nisa Delvi Oktavia Chayna Dwi A
7 Maulia Ulandari Farazea Balqis Joli Artamevia Intan Oktaviani
8 Zakina Aulia Asifau Nur Umayya Tiara Resti Yolanda
9 Uke Ihsania Kirani Suci Oktavia Intan Ela Mahaarani Pesona S
10 Saniyyah Rahmadani Jilana Zahra Elis Khusnul Khatimah Vidyah Syahmuri
11 Meisya Elsandra Fadia Zalfa Nadia Tri Herlina
12 Nurul Hafidz Afifah Zalfaun Nisa Aura Anjelia Desi Luciana
13 Safira Salsabila Cinta Humayroul Qudsiyah Azkiya Qoriatu Aghni Marisa
14 Naysya Azkia Ningtyas Velinda Safrina Roro Azahra Ocha Amelia
15 Nayla Aghisna Ramadhani Istiqomah Ramadhani Aulia Naila Sa'adah
16 Alfani Muthia Salsa Ulmi Melinda Sekar Putri M Putri Saskia
17 Citra Nuraini Selina Mutmainah Anisa Mu'ti Luthfiah Rohimah
18 Airin Tasrin Bunda Fani Resi Zakiyatur Romamdhona Citra Enjelika
19 Ramona Syakila Puja Maharani Winda Mariska Erli Aprilia
20 Salma Zahra Mutia Mutia Nur Aini Sekar Setya Arum Rifa Najla
21 Rovina Firmala Sari Putri Bintang Saihelau Imel Puspita
22 Diah Ayu Lestari Firda Sari
23 Nazila Tur Rohmah
24 Naila Ramadhani