SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : Pujianto

Pekerjaan : PNS Guru

Alamat : Sokosari, Soko, Tuban

Selaku orang Tua / Wali dari Siswa :

Nama : Nanda Farid Hibatullah

Jenis Kelamin : Laki laki

Kelas : XII IPA 2

Keterangan : Sehat / Tidak Sehat *

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa, saya :

1. Mengizinkan Anak kami untuk mengikuti proses belajar tatap muka terbatas di kelas pada
kenormalan baru di semester 1 Tahun Pelajaran 2021/2022;

2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol kesehatan penangan
dan pencegahan Covid 19;

3. Bersedia membimbing anak kami untuk mematuhi dan melaksanakan peraturan dan protokol
kesehatan yang ditetapkan oleh sekolah;

4. Sadar akan resiko virus corona, dan tidak menuntut pihak sekolah jika di kemudian hari
kemungkinan terburuk menimpa pada putra/putri kami.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dari pihak manapun.

Bojonegoro, 12 Juli 2021

Orang Tua/wali

( Pujianto )

Keterangan :
1. (*) Coret yang tidak perlu;
2. Bagi orang tua Siswa yang tidak mengizinkan, dimohon membuat surat pernyataan tidak
mengizinkan disertai alasannya dan surat pernyataan diantarkan orang Tua siswa kesekolah
secara langsung saat jadwal siswa terjadwal dalam pertemuan tatap muka pertama;
3. Bagi siswa yang diizinkan orang tua, surat pernyataan yang sudah di tandatangani orang tua di
serahkan oleh siswa ke sekolah saat terjadwal dalam pertemuan Tatap Muka pertama