LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN JIWA
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN

DISUSUN OLEH :

WEKA PATRIANA
21220071

Dosen Pembimbing : Imardiani, S.Kep., Ns., M.Kep

INSTITUTE KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

MUHAMMADIYAH PALEMBANG
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2020-2021
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT 30 Mei

2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A (L) Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021
Umur : 62 Tahun No. RM : 123xxxx
Alamat : Palembang Pendidikan : SD
Agama : Islam Pekerjaan : Buruh
Bangunan
Status : Duda
Informan : Pasien

II. ALASAN MASUK

a. Data pada saat masuk RS

Klien mengatakan klien sering mendengar suara-suara yang memanggil
nama nya dan saat suara itu muncul klien mengamuk

b. Data pada saat dikaji

Klien mengatakan sekarang tidak lagi mendengar suara-suara itu

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.  Berhasil kurang berhasil tidak

berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : 3. Klien mengatakan sering mengamuk jika mendengar
suara yang memanggil nama nya
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

 Ya Tidak
Hubungan keluarga : Keluarga dari ayah
Gejala :
Riwayat pengobatan/perawatan :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan bercerai dengan istri nya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 86 x/menit, S : 36 c, P : 20 x/menit
2. Ukur : TB : 160 cm, BB : 53 kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V.PSIKOSOSIAL

1. Genogram
 Keterangan :

= Laki-Laki = Menikah

= Prempuan = Turunan

= Klien = Tinggal satu rumah

Jelaskan : Klien anak ketiga dari 8 saudara

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien menyukai setiap bagian tubuhnya

b. Identitas : Klien mengatakan kalau ia adalah laki-laki dan anak ke 3

dari 8 bersaudara

c. Peran : Klien mengatakan sudah bercerai dengan istrinya

d. Ideal diri : Klien menginginkan cepat sembuh agar bisa berkumpul

dengan keluarga dan berharap bisa mendapatkan pekerjaan

e. Harga diri : Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan keadaan
dirinya saat ini

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Kedua orang tua nya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien tidak terlibat di
kegiatan kelompok
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Klien mengatakan
sering mengobrol sama teman di kamar nya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien percaya adanya Tuhan Yang Maha Esa
b. Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah beribadah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
[ ] Tidak rapi [ ] Penggunaan pakaian [ ] Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasa
Jelaskan : Klien tampak rapi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
[ ] Cepat [ ] Keras [ ] Gagap [ ] Inkoheren
[ ] Apatis [ ] Lambat [ ] Membisu [ ] Tidak mampu
memulai pembicaraan

Jelaskan : Klien hanya merespon ketika diberi pertanyaan.

Masalah Keperawan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas Motorik:
[ ] Lesu [ ] Tegang [ ] Gelisah [ ] Agitasi
[ ] Tik [ ] Grimasen [ ] Tremor [ ] Kompulsif

Jelaskan : Klien tampak tenang dan suaranya pelan hampir tidak terdengar
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaaan
[ ] Sedih [ ] Ketakutan [ ] Putus asa
[ ] Khawatir [ ] Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan sedih karna keluarga nya belum mengunjunginya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Afek
[ ] Datar [ ] Tumpul [ ] Labil [ ] Tidak sesuai

Jelaskan : Klien hanya merespon ketika diberi pertanyaan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. lnteraksi selama wawancara

[ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif [ ] Mudah tersinggung
[ ] Kontak mata kurang [ ] Defensif [ ] Curiga

Jelaskan : Klien kooperatif dalam menjawab pertanyaan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi
[ ] Pendengaran [ ] Penglihatan [ ] Perabaan
[ ] Pengecapan [ ] Penghidup

Jelaskan : Persepsi pendengaran

Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial [ ] Kehilangan asosiasi
[ ] Flight of ideas [ ] Blocking [ ] Perseverasi

Jelaskan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

9. Isi Pikir
[ ] Obsesi [ ] Fobia [ ] Hipokondria
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Pikiran magis
Waham
[ ] Agama [ ] Somatik [ ] Kebesaran [ ] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar piker [ ] Kontrol piker

Jelaskan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

[ ] Bingung [ ] Sedasi [ ] Stupor
[ ] Disorientasi tmpt [ ] Disorientasi wkt [ ] Disorientasi org

Jelaskan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11. Memori
[ ] Gangguan daya ingat jangka [ ] Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
[ ] Gangguan daya ingat saat ini [ ] Konfabulasi

Jelaskan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

[ ] Mudah beralih [ ] Tidak mampu [ ] Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

[ ] Gangguan ringan [ ] Gangguan bermakna

Jelaskan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

[ ] Mengingkari penyakit yang [ ] Menyalahkan hal-hal diluar
diderita dirinya

Jelaskan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan [ ] Ya [ ] Tidak
Keamanan [ ] Ya [ ] Tidak
Perawatan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak
Pakaian [ ] Ya [ ] Tidak
Transportasi [ ] Ya [ ] Tidak
Tempat tinggal [ ] Ya [ ] Tidak
Keuangan [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : Klien mampu makan dengan mandiri dan
dilakukan dengan baik seperti biasanya, klien makan 3 x sehari, pagi,
siang, sore. Minum ± 7 gelas. Klien BAB x 1 sehari, BAK ± 5 x sehari.
Klien mapu melakukan eliminasi dengan baik, menjaga kebersihan
setelah BAB dan BAK
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari

A. Perawatan diri
a. Makan [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
b. BAB/BAK [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
c. Mandi [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
d. Berpakaian [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
Jelaskan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda [ ] Ya [ ] Tidak
Apakah anda memisahkan diri saat makan [ ] Ya [ ] Tidak
Frekuensi makan sehari 3x sehari
Nafsu makan :
[ ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan [ ] sedikit-sedikit
Berat badan : ____kg : [ ] meningkat [ ] menurun
 Jelaskan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

C. Tidur
Apakah ada gangguan tidur :
[ ] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi [ ] Sonambulisme

[ ] Terbangun saat tidur [ ] Gelisah saat tidur

Apakah anda merasa segar saat bangun tidur : Klien mengatakan
segar setelah bangun tidur
Adakah kebiasaan tidur siang : Klien mengatakan tidur siang
Tidur siang, lama : 13.30 s/d 16.00
Tidur malam, lama : 19.00 s/d 04.00
Aktivitas sebelum/sesudah tidur :
Jelaskan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
Membuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
Mengatur penggunaan obat [ ] Ya [ ] Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Aktivitas di dalam rumah

a.Menyajikan makanan [ ] Ya [ ] Tidak
b.Merapihkan rumah [ ] Ya [ ] Tidak
c. Mencuci pakaian [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Aktivitas di luar rumah

a.Belanja keperluan sehari-hari [ ] Ya [ ] Tidak
b.Aktivitas lain diluar rumah [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Klien mengatakan keluarga yang mendukung nya
Terapis : ya______________________ tidak _________________
Teman sejawat : ya________________ tidak_________________
Kelompok social : ya________________ tidak_________________
Jelaskan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
[ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung
[ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[ ] Koping [ ] Obat-obatan
[ ] Lainnya:
Jelaskan : Klien mengatakan belum mengetahui
tentang penyakit jiwa
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
Terapi Medik :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Halusinasi
 A. ANALISA DATA

N DATA DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1 DS : Resiko perilaku kekerasan
- Klien mengatakan ketika mendengar
suara yang memanggil nama nya
merasa kesal dan mengamuk

DO :
- Klien tampak mengepalkan
tangan

3 DS : Halusinasi pendengaran
- Klien mengatakan kadang-kadang
masih mendengar suara yang
memanggil nama nya

DO :
- Klien tampak melamun

B. PRIORITAS MASALAH
1. Halusinasi pendengaran

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perilaku kekerasan
2. Halusinasi pendengaran
 D. RENCANA KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN

Nama Klien : Tn. A

RM No. : 123xxx
DX Medis : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

Tg No. Diagnosa Perencanaan

l Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan TUM :
Persepsi Klien dapat
Sensori : mengontrol
Halusinasi halusinasinya
Pendengaran
TUK 1 : Setelah 3 kali interaksi, Bina hubungan saling percaya dengan meng-
Klien dapat klien tampak menunjukkan gunakan prinsip komunikasi terapeutik :
membina hubungan eskpresi wajah bersahabat, a. Sapa klien dengan ramah baik verbal
saling percaya menun-jukkan rasa senang, maupun non verbal
dengan perawat ada kontak mata, mau b. Perkenalkan diri dengan sopan
berjabat tangan, mau c. Tanyakan nama lengkap dan nama
menyebutkan nama, mau panggilan yang disukai klien
menjawab salam, klien mau d. Jelaskan tujuan pertemuan
duduk berdampingan e. Jujur dan menepati janji
dengan perawat, mau f. Tunjukan sikap empati dan menerima
mengutarakan masalah yang klien apa adanya
dihadapi. g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien
h. Tanyakan perasaan dan masalah yang
dihadapi, dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi dari klien.

TUK 2 : Setelah 3 kali interaksi a. Observasi tingkah laku klien terkait

Klien dapat klien dapat menyebutkan : dengan halusinasinya :
mengenali Waktu, frekuensi, situasi, 1. Jika menemukan yang sedang
halusinasinya dan kondisi yang halusinasi, tanyakan apakah ada suara
menimbulkan halusinasi. yang didengar.
2. Jika klien menjawab ada, lanjutkan:
apa yang dikatakan.
3. Katakan bahwa perawat percaya klien
mendengar suara itu, namun perawat
sendiri tidak mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi).
4. Katakan bahwa klien ada juga yang
seperti klien
b. Diskusikan dengan klien situasi yang
menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi. Waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (Pagi, Siang, Sore dan malam
atau jika sendiri, jengkel atau sedih)
c. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi (marah
atau takut, sedih, senang) beri kesempatan
mengungkapkan perasaannya.

TUK 3 : Setelah 3 kali interaksi, a. Identifikasi bersama klien cara/tindakan

Klien dapat klien dapat memilih dan yang dilakukan saat terjadi halusinasi
menyebutkan memperagakan cara b. Diskusikan cara yang digunakan klien saat
tindakan untuk mengatasi halusinasinya. halusinasi muncul, jika cara yang
mengendalikan digunakan mal adapti diskusikan kerugian
halusinasinya cara tersebut, jika cara yang digunakan
adaptif beri pujian
c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol
halusinasi : menghardik, menemui orang
lain, melakukan kegiatan harian, minum
obat sesuai dengan resep dokter
d. Beri kesempatan klien mempraktekkan
 cara yang telah dipilih, jika berhasil beri
pujian.

TUK 4 : Setelah 3 kali interaksi, a. Diskusikan dengan klien tentang manfaat

Klien dapat klien dapat menyebutkan dn kerugian tidak minum obat, nama
menyebutkan nama, warna, dosis, efek dosis, cara, efek terapi dan efek samping
manfaat minum terapi dan efek samping dari penggunaan obat
obat, dan kerugian penggunaan obat. b. Pantau klien saat penggunaan obat, beri
tidak minum obat. pujian jika klien menggunakan obat
dengan benar
c. Diskusikan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan dokter
d. Anjurkan klien untuk konsultasi kepad
dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan.

TUK 5 : Setelah 3 kali interaksi, a. Buat kontrak dengan keluarga untuk

Klien mendapat keluarga dapat menyebutkan pertemuan
dukungan dari pengertian, tanda dan gejala b. Diskusikan dengan keluarga pada saat
keluarga dalam halusinasi. pertemuan (pengertian halusinasi, tanda
mengontrol dan gejala halusinasi, cara memutuskan
halusinasinya. halusinasi).
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA TANGGAL/ IMPLEMENTASI TANGGAL/ EVALUASI

KEPERAWATA JAM JAM
N
Gangguan Persepsi 24 Juni 2021 SP 1 : 24 Juni 2021 S:
a. Membina hubungan saling
Sensori : 09.00 WIB 10.00 WIB
percaya (BHSP) - Klien mampu membina hubungan
Halusinasi b. Mengidentifikasi masalah
klien halusinasi : jenis, isi, saling percaya (BHSP)
Pendengaran
waktu, rekuensi, situasi, dan O:
perasaan klien
c. Mendiskusikan cara pertama
mengontrol halusinasi - Klien tampak tenang
d. Mengajarkan cara - Klien sudah bisa melakukan cara
mengontrol halusinasi :
menghardik, mengajarkan menghardik
klien memasukkan kegiatan A:
dalam jadwal kegiatan harian
e. Mendiskusikan respon klien :
klien mau diajarkan cara - Halusinasi pendengaran sudah
mengontrol halusinasi berkurang
dengan cara menghardik
P:

- Intervensi dilanjutkan ke SP 2 yaitu

mengajarkan bercakap-cakap