AKADEMI KEPERAWATAN

PANGKALPINANG
Jl. Pulau Bangka, Kelurahan Air itam Pangkalpinang
Telepon (0717) 431979 – Fax. (0717) 4256206
website : www.akperpangkalpinang.ac.id

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ummi Maktum
NIM : PO.71.20.1.14.021

Adalah mahasiswa Akademi Keperawatan Pangkalpinang yang akan

melaksanakan penelitian yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Luka Bakar Grade II Dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Akut Di
Ruang Nusa Indah 1.2 RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang Tahun 2018”.
Tujuan Penelitian ini adalah untuk memperoleh gambaran yang nyata
tentang penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan Luka Bakar Grade II
dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Akut di Ruang Nusa Indah 1.2 RSUD
Depati Hamzah Pangkalpinang.
Pada saat penelitian, peneliti akan melakukan pengkajian, dapat
merumuskan diagnosa dapat menyusun perencanaan keperawatan, dapat
melakukan tindakan keperawatan, dan dapat mengevaluasi tindakan keperawatan
yang telah dilakukan pada pasien dengan Luka Bakar Grade II. Segala informasi
dan tindakan yang diberikan hanya untuk penelitian serta terjaga kerahasiaannya.
Apabila Bapak/Ibu menyetujui, maka dengan ini saya mohon
kesediaannya untuk menjadi responden dan menandatangani lembar persetujuan
(informed concent) ini.
Atas bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Palembang, Juni 2018

Ummi Maktum
 AKADEMI KEPERAWATAN
PANGKALPINANG
Jl. Pulau Bangka, Kelurahan Air itam Pangkalpinang
Telepon (0717) 431979 – Fax. (0717) 4256206
website : www.akperpangkalpinang.ac.id

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muchtarul Fadhal
Umur : 27 Tahun

Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilaksanakan

oleh Ummi Maktum (NIM. PO.71.20.1.14.021), mahasiswa Akademi
Keperawatan Pangkalpinangdalam penelitian yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Pasien Luka Bakar Grade II Dengan Gangguan Rasa
Nyaman: Nyeri Akut Di Ruang Nusa Indah 1.2 RSUD Depati Hamzah
Pangkalpinang Tahun 2018”.
Tanda tangan saya merupakan bukti bahwa saya telah diberi informasi
tentang hal-hal yang berhubungan dengan penelitian tersebut dan telah
memutuskan untuk ikut berperan serta dalam penelitian ini.
Demikian surat pernyataan ini, saya tanda tangani secara sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

Pangkalpinang, Juni 2018

Responden

( Muchtarul Fadhal )
 AKADEMI KEPERAWATAN
PANGKALPINANG
Jl. Pulau Bangka, Kelurahan Air itam Pangkalpinang
Telepon (0717) 431979 – Fax. (0717) 4256206
website : www.akperpangkalpinang.ac.id

LEMBAR KONSULTASI
Judul :
Nama :
Nim :
Pembimbing I :

Tanggal Hal/Bab Yang Paraf

No Hasil Konsultasi
Konsultasi dikonsultasikan Pembimbing

10

11

12

13

14

LEMBAR KONSULTASI
 AKADEMI KEPERAWATAN
PANGKALPINANG
Jl. Pulau Bangka, Kelurahan Air itam Pangkalpinang
Telepon (0717) 431979 – Fax. (0717) 4256206
website : www.akperpangkalpinang.ac.id

Judul :
Nama :
Nim :
Pembimbing II :

Tanggal Hal/Bab Yang Paraf

No Hasil Konsultasi
Konsultasi dikonsultasikan Pembimbing

10

11

12

13

14