No Formulir 023/F/SHE/JPC/I/2020

Tanggal Efektif 23 Januari 2020

Halaman 1 dari 1
Revisi 0

FORMULIR INSPEKSI HARIAN WORKSHOP/BENGKEL

Nama Site : __________________________ Lokasi / Area : ____________________

Hari/Tanggal Inspeksi : __________________________ Shift : ____________________

KONDISI
NO ITEM YANG DIINSPEKSI KETERANGAN
YA TIDAK NA
1. WORKSHOP
1.1 Kondisi Workshop bersih dan rapi
1.2 Terdapat tumpahan / ceceran oli di lantai
1.3 Terdapat tempat penampungan oli untuk mencegah oli tumpah ke lantai
1.4 Kondisi wheel chock / ganjal ban tidak rusak dan terpasang di unit yang rusak
Penggunaan dongkrak / stand jack dan landasan aman (tidak lembek) dan tidak ada
1.5
sambungan kayu/plat/spring di ujung stand
1.6 semua unit yang rusak / RFU parkir dengan benar dan aman
1.7 Semua unit rusak telah terpasang label peralatan rusak
1.8 Unit yang sedang diperbaiki, terpasang Lock Out & Tag Out sesuai prosedur
1.9 Peralatan kerja yang digunakan dalam kondisi aman / tidak rusak
1.10 Peralatan listrik dalam kondisi layak pakai dan aman
1.11 Penumpukan barang dalam kondisi rapi dan teratur
1.12 Akses jalan tidak terhalang
1.13 Bagian mesin yang berputar atau benda-benda tajam diberi pengaman
1.14 Tabung Oxy/Acet diikat , Flashback arestor terpasang dan selang dalam kondisi bagus
1.15 Mesin las telah di P2H sebelum digunakan
Welder memakai APD pengelasan (jaket las,topeng las, sarung tangan las dll) ketika sedang
1.16
bekerja
1.17 Kondisi APAR dalam kondisi siap pakai dan area penempatan APAR tidak terhalang
1.18 Kondisi eye wash station bersih dan tidak terhalang
1.19 Tempat sampah cukup dan sesuai jenisnya (domestik, hidrokarbon, besi dll)
1.20 Penerangan (untuk malam hari) cukup memadai
1.21 Karyawan memakai APD yang sesuai
1.22 Terdapat tanda-tanda peringatan/rambu-rambu

1.23 Karyawan tidak merokok di area Workshop / di area yang terpasang rambu dilarang merokok.

2. HALAMAN WORKSHOP
2.1 Kondisi halaman bersih dari sampah dan rapi
2.2 Tidak ada barang bekas berserakan di halamn Workshop
2.3 Tidak terdapat ceceran oli di tanah
2.4 Kondisi permukaan halaman rata
2.5 Terdapat rambu-rambu peringatan
3. OIL TRAP
3.1 Kondisi kompartemen oil trap bersih dan dibersihkan secara teratur
3.2 Kompartemen terakhir (ke-3) terbebas dari oli / minyak

Catatan:
1. YA berarti kondisi/keadaan
Nama Tanda Tangan Tanggal layak
2. TIDAK berarti perlu tindak lanjut
3. NA berarti fasilitas belum/tidak
ada
Inspektor 4. Tambahkan di kolom Lain-lain
bila tidak tecakup dalam list

Dept. Head

1 of 1