- 49 -

C. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PEMASUKAN BARANG UNTUK KEPERLUAN

PRIBADI

Kolom Pada Formulir Panduan Pengisian

Nama Lengkap (Name) : Diisi dengan nama lengkap sesuai KTP/ Paspor
penumpang atau penerima barang
Nomor Telepon dan Email : Diisi dengan nomor telepon dan email yang
(Phone Number and E- dapatdihubungi
mail)
Tempat tanggal lahir : Diisi dengan tempat dan tanggal kelahiran
(Date of Birth) dengan format (Hari/Bulan/Tahun) penumpang
(DD/MM/YYYY) atau penerima barang
Alamat (Address) : Diisi dengan alamat domisili penumpang atau
penerima barang
Nomor Identitas : Diisi dengan nomor identitas penumpang atau
(KTP/Paspor) (ID penerima barang yang sesuai dengan tanda
number/passport number) pengenal KTP/ Paspor
Nama/Nomor Alat Angkut : Diisi dengan nama pesawat/ nomor penerbangan
(flight/voyage number) yang digunakan oleh penumpang
Tanggal kedatangan (Date : Diisi dengan tanggal kedatangan penumpang
of Arrival)
Bukti Pembelian (Receipt) : Diisi dengan nomor dan tanggal bukti pembelian
barang
Nomor Resi Pengiriman : Diisi dengan nomor resi pengiriman barang
(shipping receipt number)
Nama dan Alamat : Diisi dengan nama dan alamat pengirim barang
Pengirim (Shipper Name
and address)
Negara Asal (Country of : Diisi dengan Negara asal barang kiriman
Origin)
Uraian Barang (Product Description)
Nama Barang dan Merek : Diisi dengan nama merek dan nama jenis
(Product Name and barang, misalnya:
Brand)
 - 50 -
a. Mi instant “SUPER LEZAT” (Nama jenis mi
instant, merek: SUPER LEZAT)
b. Suplemen Kesehatan “Energi Oke”
c. Obat Tradisional “Tolak Pegel Linu”
d. Kosmetik “BMZ Lipstick Shine 0”
Ukuran Kemasan : Diisi dengan ukuran individual kemasan barang,
(Package Size) misal:
a. 100 gram (merupakan berat bersih/ netto
produk)
b. Dus, botol @ 60 kapsul @ 500 mg
c. Dus, 6 sachet @ 4 gram
d. Dus, 10 strip @10 kapsul @ 500 mg
e. Tabung Dus, 3,5 gram
Jumlah (The Amount of : Diisi dengan jumlah barang yang dikirim per
Products) (pcs) jenis produk, misalnya:
a. 5 pieces (jumlah barang sesuai dengan tiap
kemasan primer)
Keterangan*/Remarks* : Diisi dengan keterangan mengenai resep dokter
yang dilampirkan (contoh dosis)
Pemohon (applicant), : Diisi dengan nama dan tanda tangan penumpang
(nama dan tandatangan/ atau penerima barang
name and signature)
Petugas (officer), : Diisi dengan nama, tanda tangan dan stempel
(ttd&stempel/signature dari petugas Bea dan Cukai setempat
and stamp)
(nama/name)

KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN,

ttd.

PENNY K. LUKITO