SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :......................................

TTL/Umur :......................................

Pekerjaan :......................................

Agama :......................................

No HP :......................................

Alamat : .........................................................................

..........................................................................

Bahwa selaku orang tua/wali sisswa :

Nama :....................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Kelas. Jurusan : . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No HP :...................................

Hubungan keluarga dengan Siswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas siap untuk
divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto copy ( kartu vaksin/ sertifikat vaksin ) dikemudian
hari

Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

Kotawaringin Barat, . . . . . . , Juli 2021

Orang Tua/ Wali Siswa

(.......................................)

Keterangan

Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :

.........................................................................................

........................................................................................