LAMPIRAN : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK UTAMA MITRA

MEDIKA TAMBAKAN
NOMOR : 0314/PRS/MMT/SK/III/2021
TANGGAL : 13 APRIL 2021
TENTANG : PEDOMAN PENGENDALIAN
MUTU PELAYANAN RADIOLOGI
DI KLINIK UTAMA MITRA
MEDIKA TAMBAKAN

PENGENDALIAN MUTU

1. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bagian integral yang
tidak dapat dipisahkan dari pelayanan kesehatan secara keseluruhan.
Tuntutan akan pelayanan kesehatan yang bermutu semakin meningkat
seiring dengan semakin tingginya tingkat pendidikan dan kesejahteraan
masyarakat. Semakin pesat laju pembangunan, semakin besar pula
tuntutan masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih
baik. Dengan demikian, pelayanan rumah sakit yang memadai baik di
bidang diagnostik maupun pengobatan semakin dibutuhkan.
Pemeriksaan radiologi merupakan salah satu pemeriksaan
penunjang yang sangat penting dalam mendukung pelayanan di bidang
diagnostik dan juga pengobatan. Oleh karena itu pelayanan radiologi yang
bermutu sangat dibutuhkan. Pelayanan radiologi sebagai pelayanan
penunjang diagnostik jika bermutu tinggi akan sangat mendukung
pelayanan kesehatan di rumah sakit secara keseluruhan.
Dalam tatanan organisasi pelayanan radiologi penjaminan mutu
diterapkan melalui program yang diorganisasikan untuk meningkatkan
pelayanan pasien melalui penilaian objektif pelayanan pasien dan koreksi
terhadap masalah-masalah yang dapat diidentifikasi. Hal tersebut
merupakan suatu sistem menyeluruh yang memantau permintaan
pemeriksaan radiologi oleh dokter pengirim, pengelolaan terhadap
permintaan pemeriksaan dan hasil akhir interpretasi radiologi dari
pemeriksaan.
Oleh karena itu, perlu disusun rencana untuk memberikan pelayanan
radiologi yang bermutu secara komprehensif.

2. LATAR BELAKANG
Penerapan Jaminan Mutu (Quality Assurance/QA) dalam setiap
prosedur radiografi diharapkan mampu memberi manfaat dalam
penanganan pasien, memastikan agar setiap radiograf yang dihasilkan
mempunyai nilai informasi diagnostik yang akurat serta memberi
kemungkinan minimal terhadap dosis radiasi dan efisiensi biaya
pemeriksaan.
Tujuan utama dari program QA adalah untuk menghasilkan
radiograf yang memiliki kualitas tinggi sehingga memaksimalkan hasil
bacaan radiolog dalam rangka penegakan diagnosis pasien.
Menurut BAPETEN tentang pedoman dosis pasien radiodiagnostik
(2003), tujuan program QA adalah akurasi dan ketepatan waktu diagnosis
pasien. Sedangkan penerapan program Pengendalian Mutu (Quality
Control/QC) sebagai bagian dari program QA radiologi dilakukan dengan
tujuan untuk mendukung program QA yakni dalam aspek pengendalian
parameter performa (kinerja) fisik pesawat atau peralatan pendukung
lainnya melalui pengujian-pengujian dan pendokumentasian data secara
rutin dan periodik oleh internal bagian radiologi yaitu 3 bulan, 6 bulan
atau 1 tahun sekali.
Sebagaimana contoh yang ditemukan oleh Gray (1983) dan Jeffrey
(2006), bahwa setiap generator dan sistem radiografi harus dikalibrasi dan
menjalani program QC paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Pengujian
dilakukan 6 bulan sekali untuk upaya preventif manjaga mutu atau juga
harus dilakukan secepatnya pada alat yang baru dipasang dan setelah alat
diservis karena dapat mempengaruhi kualitas radiograf dan keluaran
radiasi dari peralatan radiografi tersebut
Dalam menghadapi millenium kesehatan dan mempersiapkan
penyajian data kuantitatif uji hasil kinerja peralatan sinar X merujuk
Keputusan Kepala BAPETEN No.01-P/Ka-BAPETEN/I-03 tahun 2003, Bab
V terkait Jaminan Kualitas Radiodiagnostik, dan mengantisipasi akan
diberlakukannya Peraturan Kepala (Perka) BAPETEN terkait Bab IV bagian
keempat pasal 30 Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X (Compliance test) untuk
diagnostik dan intervensional di tahun 2012 yang akan datang, setiap unit
pelayanan atau bagian radiologi Rumah Sakit di Indonesia perlu
mempersiapkan data awal (baseline data) uji QC melalui survei awal
performa bagi setiap fasilitas pesawat sinar-X termasuk aksesoris
pendukung lainnya.
Untuk mengawalinya, Pedoman kendali Mutu (Quality Control)
peralatan diagnostik menurut KMK No. 1250/MENKES/SK/XII/2009
dapat diterapkan dan bila ingin melakukan audit internal secara mandiri,
untuk sementara dapat diujicobakan tingkat kepatuhan hasil implementasi
QC programnya dengan mengacu pada standar pengujian kepatuhan
(Compliance test) Internasional (Safety Act nomor 1975 tahun 2000).
Dipilihnya standar Internasional SA 1975:2000 karena menyangkut dua
hal. Pertama, Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) akan
memberlakukan regulasi uji kepatuhan di Indonesia, dan yang kedua,
 proses persiapan Perka BAPETEN terkait uji kepatuhan, diantaranya
mengacu pada Regulasi SA 1975:2000
Mengacu kepada hal diatas, Klinik Mitra Medika Tambakan sebagai
salah satu Klinik Utama Di Subang Selatan perlu melakukan peningkatan
mutu salah satunya yaitu dengan melakukan kegiatan penjaminan mutu
dan pengontrolan mutu di Instalasi Radiologi Klinik Mitra Medika
Tambakan.
Beberapa hal yang harus diperhatikan terkait dengan hal ini adalah
kepuasan pelanggan, keselamatan pasien dan petugas radiologi dan
kualitas hasil pemeriksaan radiologi.

3. TUJUAN
a. Tujuan umum :
Agar terwujud pelayanan Unit Radiologi yang bermutu tinggi untuk
menunjang pelayanan kesehatan di Klinik Mitra Medika Tambakan
secara keseluruhan baik untuk kepentingan diagnostik maupun
pengobatan.
b. Tujuan khusus :
1) Menciptakan pelayanan radiologi yang mengedepankan
keselamatan pasien.
2) Menciptakan pelayanan radiologi yang memperhatikan kepuasan
pelanggan dengan memberikan pelayanan yang cepat dan hasil
yang tepat.
3) Meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dan
mempertahankan kinerja peralatan radiologi pada kondisi optimal
di Unit Radiologi.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kepuasan pelanggan
1) Penetapan waktu tunggu pelayanan dan pemberian informasi
kepada pelanggan mengenai waktu tunggu pelayanan.
2) Dokumentasi hasil expertise yang baik dan dapat menyediakan
kembali dengan cepat bila ada permintaan sesuai dengan
pedoman yang ada.
3) Survei kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Unit Radiologi
melalui survei yang dilakukan oleh Rumah Sakit secara
keseluruhan.
b. Keselamatan pasien (Patient Safety) dan petugas Unit Radiologi.
Menetapkan dan menjalankan kegiatan Proteksi Radiasi untuk
Keamanan dan Antisipasi Bahaya Radiasi.
c. Kualitas hasil (Image Quality)
 1) Menetapkan dan menjalankan kegiatan pengelolaan peralatan
radiologi dan diagnostic imajing.
2) Pelaksanaan expertise dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi di
dalam dan di luar jam kerja.

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Membentuk tim untuk melaksanakan program kerja dan menunjuk
penanggung jawab untuk masing-masing kegiatan dalam program
kerja.
b. Menyusun panduan dan kerangka acuan dari setiap program.
c. Melakukan rapat untuk evaluasi program setiap 3 bulan sekali dan
dilakukan rapat insidentil apabila diperlukan

6. SASARAN
a. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dibawah 3 jam sebesar
90%.
b. Pemberian informasi kepada pasien mengenai waktu tunggu
pelayanan radiologi sebesar 100%
c. Dokumentasi hasil ekspertise sebesar 100%
d. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan radiologi sebesar 80 %
e. Menjalankan Program kegiatan proteksi radiasi untuk Keamanan
dan Antisipasi Bahaya Radiasi sebesar 100%
f. Menjalankan Program kegiatan pengelolaan peralatan radiologi dan
diagnostik imaging sebesar 100%
g. Pelaksanaan expertise oleh Dokter Spesialis Radiologi di dalam dan
di luar jam kerja sebesar 100 %.

7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Kepuasan pelanggan
1) Penetapan waktu tunggu pelayanan dan pemberian informasi
kepada pelanggan mengenai waktu tunggu pelayanan serta
melakukan dokumentasi dan evaluasi.
2) Dokumentasi hasil expertise yang baik dan dapat menyediakan
kembali dengan cepat bila ada permintaan sesuai dengan
pedoman yang ada.
3) Survei kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Unit Radiologi
b. Keselamatan pasien dan petugas Unit Radiologi
Menetapkan dan menjalankan kegiatan keamanan dan antisipasi
bahaya radiasi sesuai kerangka yang ada.
 c. Kualitas hasil
1) Menetapkan dan menjalankan kegiatan pengelolaan peralatan
radiologi dan diagnostic imaging sesuai dengan kerangka yang
ada.
Pelaksanaan expertise dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi di
dalam dan di luar jam kerja.

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Pelaksanaan kegiatan akan dievaluasi pada rapat bulanan untuk
mengindentifikasi dan membahas jadwal pelaksanaan kegiatan dan
masalah-masalah pelayanan yang terjadi. Pelaporan akan dibuat sesuai
dengan notulen rapat yang ada dan dilakukan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah yang ada.

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan akan dilakukan
secara terpusat dalam kerangka acuan dan laporan pelaksanaan
masing-masing program yang telah dibuat.
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PERENCANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk

menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates
kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First, do
no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan
teknologi, pelayanan kesehatan menjadi semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan - KTD (Adverse
event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.

II. LATAR BELAKANG

Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris
Cedera (Near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi
peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan
pembuktian akhir. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi
tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan
pasien perlu dilakukan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas
untuk meningkatkan keselamatan pasien di Puskesmas sehingga
dapat meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan
Puskesmas.

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

TUJUAN UMUM :

Meningkatkan mutu layanan layanan Klinik melalui suatu sistem

dimana Puskesmas membuat pasien menjadi lebih aman

TUJUAN KHUSUS :

a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas

b. Meningkatnya akuntabilitas Klinik terhadap pasien dan masyarakat
c. Terlaporkannya KTD, KTC, KPC dan KNC di Puskesmas
d. Terlaksananya program pencegahan sehingga KTD, KTC, KPC dan KNC
tidak terulang.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Ketepatan identifikasi pasien;

2. Peningkatan komunikasi yang efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Memenuhi Standar Keselamatan Pasien Klinik yang tertuang
dalam instrumen Akreditasi Klinik.
b. Membentuk Tim mutu Puskesmas yang bertugas untuk:
1. Menyusun form untuk pencatatan dan pelaporan KTD, KPC
dan KNC
2. Melakukan analisa masalah bila ada KTD, KPC dan KNC
3. Melakukan rencana tindak lanjut bila ada kejadian
4. Melaksanakan rapat koordinasi

VI. SASARAN

Seluruh pasien atau pelanggan Klinik Mitra Medika Tambakan

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No. Kegiatan
7 8 9 10 11 12
Rapat Tim
1
Manajemen
SOP KTD, KPC dan
2
KNC
Kebijakan
3
Keselamatan Pasien
Form Pencatatan &
.4
Pelaporan
5 Analisis masalah
Perencanaan
.6
kegiatan
7 Rapat Koordinasi

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap bulan Tim Manajemen Mutu Pasien melakukan evaluasi

pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di unit kerja.
2. Setiap 6 bulan Tim Manajemen Mutu Pasien membuat laporan
pelaksanaan kegiatan keselamatan untuk Kepala Klinik.
3. Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program
dilaksanakan setiap akhir tahun

IX. PENCATATAN, PELAPORAN dan EVALUASI KEGIATAN

 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan
Laporan dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan. Pencatatan dilakukan
setiap menemukan kasus KTD, KTC, KPC atau KNC. Pelaporan
dilaksanakan setiap 6 bulan sekali. Data kemudian dievaluasi setiap
kali ada pelaporan untuk mencegah kejadian terulang kembali.

X. SUMBER DANA
Dana pelaksanaan kegiatan berasal dari dana Klinik Mitra Medika
Tambakan.

Ditetapkan di : Subang
Pada Tanggal : 13 April 2021

PIMPINAN KLINIK UTAMA

MITRA MEDIKA TAMBAKAN

dr.INDRA BAGUS HARYANTO

NIK : 0140215