KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

(KPRI) WAHANA TIRTA ARTHA

BADAN HUKUM NO. 5979/BH/II/1986 TGL 11 SEPTEMBER 1996
JL. SULAWESI NO.18 TELP (0351) 464205
Madiun, 20

Kepada ,
Yth. Ketua KPRI
Wahana Tirta Artha
Perihal : Permohonan Kredit di
Uang / Barang MADIUN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Alamat Rumah :
Nomor Anggota Koperasi :
Jabatan Dlm Instansi :
Gaji per Bulan : Rp.

Bersama ini mengajukan permohonan kredit uang / barang pada KPRI Wahana Tirta Artha
Kota Madiun sebesar Rp.
( ………………………………………………………………………………………………)
Untuk kepentingan : ………………………………………………………………….

Adapun pembayaran dengan memotong gaji yang langsung dikuasakan pada Bendahara Gaji
PDAM selama : ….. ( ……………………………………) Bulan beserta bunga sebesar
1,5% (satu setengah persen) oleh KPRI Wahana Tirta Artha.

Dan apabila suatu saat terjadi hal – hal yang berkaitan dengan pekerjaan saya di kantor
PDAM, saya bersedia dipotong hak saya sebagai Pegawai PDAM oleh penerima kuasa
untuk melunasi hutang saya tersebut di atas.

Demikian atas terkabulnya permohonan saya, saya mengucapkan banyak terima kasih

Mengetahui Pemohon
Bendahara Gaji
(Penerima Kuasa)

( ………………………… ) ( ………………………… )
Mengetahui Kepala Bagian Disetujui Ketua KPRI
Wahana Tirta Artha
PDAM Kota Madiun
Besarnya Kredit : Rp ………..

( ………………………… ) ( Naryadi, Skom )

Ketua I