LAMPIRAN

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/ KOS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syafa’atul Ula

Umur : 20 tahun

Nomor HP : 082283677989

Alamat : jalan perumnas lengkuas Blok D No 30 kijang kota, kabupaten Bintan,

kepulauan riau.

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/kos selama

14 hari setelah kedatangan dari luar Kota Tanjungpinang. Karantina mandiri
dimulai dari tanggal ………....... sampai dengan ………………………………

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bintan , 28 Februari 2020 2021

Mengetahui ` Yang membuat pernyataan

Penanggung Jawab Rumah / Kos

( ) ( )
 FORM KESIAPAN MAHASISWA MENGIKUTI PROSES PEMBELAJARAN

Isilah form ini dengan tanda cek list sesuai dengan kesiapan
mahasiswa mengikuti proses pembelajaran !

Nama : Syafa’atul Ula

NIM : P07233318679
Jurusan : Kesehatan Lingkungan (Sanitarian)
Tingkat : III B
Tanggal : 28 Februari 2021

No Item Kesehatan Mahasiswa Ya Tidak

Melakukan karantina mandiri bagi mahasiswa dari luar Tanjungpinang
1 (dibuktikan dengan surat kesediaan karantina mandiri) √
Memiliki surat kelengkapan syarat menggunakan transportasi umum
2 (Rapid test, dl) bagi yang menggunakan transportasi umum dengan √
syarat khusus
Telah mengisi self assasement yang dibagikan Satgas COVID-19
3 √
Polkestan
Telah mendapat ijin orangtua/wali (dibuktikan
4 √
dengan surat pernyataan orangtua/wali)
Bersedia tinggal di asrama dan mematuhi segala aturan yang berlaku
5 selama mengikuti PBM di lingkungan kampus Poltekkes Kemenkes √
Tanjungpinang
Bersedia melakukan rapid test sesuai yang dipersyaratkan sebelum
6 melakukan PBM (Praktikum laboratorium dan sejenisnya maupun √
Praktik Klinik/Lapangan/Komunitas)

Pemeriksa Nama Mahasiswa

( ) ( Syafa’atul Ula )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Junaidi . S
Alamat : Perumnas Lengkuas Blok D No 30 kijang kota Kabupaten
Bintan, kepulauan Riau

Orang tua/suami/istri/keluarga dari mahasiswa/wi:

Nama : Syafa’atul Ula
NIM : P07233318 679
Jurusan : Sanitarian
Semester : VI (enam)

Menyatakan bersedia / tidak bersedia mengikuti

pembelajaran tatap muka untuk kegiatan praktikum/praktik
klinik/lapangan yang diselenggarakan pada Poltekkes
Kemenkes Tanjungpinang dan wahana pembelajaran praktik
yang digunakan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, kami sudah
mendapatkan informasi tentang protokol dan manajemen
risiko pembelajaran pada era new normal, kami memahami
segala risiko yang ditimbulkan apabila tidak memenuhi
protocol COVID-19 dalam kegiatan PBM, serta kami sudah
memahami segala konsekuensi akademik terhadap keputusan
yang kami ambil.

Bintan, 28 februari 2021

Mengetahui dan Menyetujui Orang Tua/Wali Siswa

Meterai
Rp. 6000,-

( ) ( Junaidi. S )