Contoh I C :

Peninggal Waris menikah tanpa Perjanjian Kawin sebelum UU Nomor 1 Tahun 1974  menikah
dengan Harta Campur.
Contoh SKW Peninggal Waris meninggalkan Surat Wasiat berisi Hibah Wasiat Pengangkatan
Waris dan Pelaksana Wasiat (menikah dengan Harta Campur).
KETERANGAN WARISAN
Nomor : / / .-

Yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------

...................., Sarjana Hukum, ----------------------------
notaris di Jakarta, ---------------------------------------------
menerangkan, ---------------------------------------------------------
- bahwa dari akta akta/dokumen dokumen yang diperlihatkan kepada dan - dari keterangan yang didapat
berdasarkan akta saya, notaris, tanggal -
. ( ), nomor , ------ternyata:
------------------------------------------------------------ - bahwa nyonya MEIKE, Warga Negara
Indonesia, dilahirkan di Jakarta, -pada tanggal ( ) sebagaimana ternyata dari
Kutipan Akta Kelahiran Tjatatan Sipil (Golongan --------Tionghoa) Djakarta yang dikeluarkan oleh
Pegawai Luar Biasa Tjatatan -Sipil di Djakarta pada tanggal (
. ) telah meninggal dunia di Jakarta, tempat ----tinggalnya yang terakhir, pada tanggal
( . ) sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta ------- Kematian Pencatatan Sipil
Warga Negara Indonesia nomor yang dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil ----Kotamadya Jakarta Barat pada tanggal ( )
- bahwa semasa hidupnya, almarhumah nyonya MEIKE tersebut, selanjutnya akan disebut juga
“peninggal waris”, telah menikah sah, pernikahannya- yang pertama dan terakhir pada tanggal (
) sebagaimana ternyata dari Petikan Akte Kawin Tjatatan Sipil Kotamadya Sukabumi, Tjatatan
Sipil Untuk “Warganegara Indonesia” nomor yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Tjatatan
Sipil untuk Warga -- Negara Indonesia di Kotamadya Sukabumi pada tanggal - -1970 ----
( ) tanpa membuat perjanjian kawin (huwelijks --- voorwaarden) dengan tuan ,
dilahirkan di Sukabumi ---
pada tanggal ( ) sebagaimana -----
ternyata dari Petikan Akte Lahir Tjatatan Sipil Kabupaten Sukabumi, --Tjatatan Sipil Untuk Golongan
Tionghoa, nomor seratus delapanpuluh ---empat, yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Tjatatan
Sipil untuk -golongan Tionghoa di Kabupaten Sukabumi pada tanggal - -1970 ----
( ), oleh karenanya menikah dengan percampuran harta seluruhnya;
----------------------------------------------------------
- bahwa dari perkawinan itu telah dilahirkan 2 (dua) orang anak yaitu:
1. tuan KARIM, dilahirkan di Jakarta, pada tanggal
( ), sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta -
 Kelahiran Nomor yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa
Tjatatan Sipil Wilajah Djakarta Barat di Djakarta, pada tanggal ---
. ( ); -------------------------
2. tuan BONY, dilahirkan di Jakarta, pada tanggal
( ), sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta -
Kelahiran Nomor yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa
Tjatatan Sipil Wilajah Djakarta Barat di Djakarta, pada tanggal ---
. ( ); -------------------------
yang sampai sekarang masih hidup; ------------------------------------
- bahwa perkawinan tersebut berakhir dengan meninggalnya “peninggal -- waris”;
--------------------------------------------------------------
- bahwa semasa hidupnya “peninggal waris” tidak pernah mengadopsi ---- maupun mengakui sah
(erkennen) seorang anakpun; ----------------------
- bahwa menurut Surat Keterangan Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum, Direktur Perdata, Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik ----------Indonesia yang dikeluarkan pada tanggal 03-08-2020 (tiga
Agustus tahun ------duaribu duapuluh) nomor AHU.2-AH.04.01-6484 dalam database Seksi Daftar Pusat Wasiat
Subdirektorat Harta Peninggalan dan Kurator Negara, Direktorat -------Perdata, terdaftar akta wasiat atas nama
almarhumah nyonya MEIKE yang telah meninggalkan surat wasiatnya yang terakhir yaitu akta testamen
------- tertanggal ( ) nomor yang dibuat dihadapan Sarjana Hukum,
notaris di Jakarta yang- bunyinya sebagai berikut : -------------------------------------------
“Saya tarik kembali dan hapuskan semua testamen dan semua akta ----
dengan kekuatan testamen yang dibuat oleh saya sebelum testamen ---
ini, tidak ada yang dikecualikan. --------------------------------
I. Saya berikan sebagai hibah wasiat (legateren) -----------------
a. kepada anak laki laki saya : -------------------------------
tuan KARIM, dilahirkan di , pada tanggal ( ), Warga Negara
Indonesia, partikelir,-
bertempat tinggal di Jakarta , jalan
Rukun Tetangga , Rukun Warga , Kelurahan , --Kecamatan , pemegang
Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Jakarta Barat Nomor Induk Kependudukan ; --------
seluruh hak saya : --------------------------------------------
sebidang tanah Hak Milik nomor / terletak di dalam-
Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Kotamadya Jakarta --
Barat, Kecamatan , Kelurahan , berukuran luas lebih kurang m2
( meter persegi), menurut Surat Ukur tanggal ( )
nomor yang sertipikat haknya tercatat ---atas nama nyonya MEIKE, demikian
berikut bangunan rumah --- tinggal bertingkat 2 (dua) yang berdiri diatasnya,
 --------didirikan dengan Izin Mendirikan Bangunan Gubernur Kepala -Daerah Khusus
Ibukota Jakarta Kepala Dinas Pengawasan -----Pembangunan Kota tanggal 07-03-1979
(tujuh Maret tahun ----seribu sembilanratus tujuhpuluh sembilan) nomor -----------
879/IMB/’79, setempat dikenal sebagai Jalan ;
b. kepada anak laki laki saya : -------------------------------
tuan BONY, dilahirkan di , pada tanggal
( ), Warga Negara Indonesia, partikelir,-
bertempat tinggal di Jakarta , jalan ,
Rukun Tetangga , Rukun Warga , Kelurahan , -----
Kecamatan , pemegang Kartu Tanda Penduduk ------
Republik Indonesia Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta --
Jakarta Barat Nomor Induk Kependudukan ;
seluruh saham yang saya miliki pada saat saya meninggal ----
dalam perseroan terbatas PT. berkedudukan di
. yang anggaran dasarnya dimuat dalam : -------
- akta tanggal ( ) nomor dan --
sebagaimana telah dirubah dengan : ----------------------
- akta tanggal ( ) nomor , -----
keduanya dibuat dihadapan Sarjana Hukum, -
notaris di Jakarta, dan telah mendapat pengesahan dari --
Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia --
sebagaimana ternyata dari surat keputusannya tertanggal -
. ( ) nomor
dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik --------
Indonesia tanggal ( )
nomor Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor-
. ;
dan terakhir sebagaimana telah dirubah dengan : --------
- akta tanggal ( ) nomor
. , dibuat dihadapan Sarjana Hukum -------
tersebut; -----------------------------------------------
yang pada saat ini berjumlah 1.000 (seribu) lembar saham-
seluruhnya bernilai nominal Rp. -----------
( ). -----------------------------
Hibah Wasiat berupa rumah tinggal sebagaimana tersebut di atas-
dan saham-saham dalam perseroan terbatas PT.
 ini, saya berikan dengan ketentuan rumah tinggal dan saham ----
saham perseroan terbatas PT. yang saya hibahkan
ini tidak masuk dalam harta campur suami isteri penerima hibah-
wasiat ; ------------------------------------------------------
II. Saya angkat sebagai para ahli waris saya tersendiri semua anak-
anak saya masing masing untuk bagian yang sama. ---------------
Saya angkat sebagai pelaksana wasiat (executeur testamentair) -----
saya, anak saya bernama BONY tersebut dengan diberi hak yang ------
dapat diberikan kepada seorang pelaksana testamen (executeur ------
testamentair), terutama hak untuk mengambil dan memegang (in ------
bezit nemen en houden), seluruh harta peninggalan saya, -----------
menurut penetapan dalam Undang-Undang.”----------------------------
- bahwa harta peninggalan “peninggal waris” adalah 1/2 (setengah) ---- bagian dari harta campur kaya
seluruhnya (algehele gemeenschap van --- goederen) antara “peninggal waris” dan tuan duda
tersebut, sedangkan 1/2 (setengah) bagian lainnya dari harta campur kaya -------tersebut berdasarkan
hukum harta perkawinan adalah miliknya tuan duda- . tersebut.
-----------------------------------------------
Maka berhubung dengan segala sesuatu yang tersebut di atas, orang ---- orang yang tersendiri berhak atas
harta campur kaya tersebut adalah :- - tuan duda untuk 1/2 (setengah) bagian dan 1/2 (setengah)
bagian lagi dari harta campur kaya tersebut adalah harta peninggalan -“peninggal waris” dan yang berhak
atas harta peninggalan “peninggal --waris” adalah mereka yang disebut dalam akta wasiat tersebut di atas
-dan bilamana ada harta lainnya yang belum disebutkan dalam akta wasiat tersebut, maka yang berhak
berdasarkan akta wasiat tersebut adalah ---anak-anak peninggal waris bernama :
----------------------------------
1. tuan KARIM; ----------------------------------------------------
2. tuan BONY; -----------------------------------------------------
dan merekalah yang tersendiri berhak untuk menuntut dan menerima -----segala barang barang dan uang
yang termasuk harta peninggalan tersebut dan memberi kwitansi kwitansi atau tanda pelunasan untuk
segala ------ penerimaan. ----------------------------------------------------------

Jakarta,

………………………………………………………………
Notaris di Jakarta.
S.E. & O.