BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian Dasar

1. Identifikasi

a. Identitas Klien

Kamar/ruang : Ruang Anak

Tanggal pengkajian :-

No. rekam medis : 23.17.46

Nama inisial klien : An.A

Umur : 7tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

b. Identitas Penangung Jawab

Nama : Ny.A

Hubungan dengan klien : Ibu

Agama : Islam

Pendidikan : D3

Pekerjaan : PNS

Alamat : Bukit Persaji Kota Alam

Kota Bumi Selatan

c. Data Medik
 Dikirim oleh : IGD

Diagnosa medis saat masuk : Tuberkulosis

Dx medis saat pengkajian : Tuberkulosis

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 7 Maret 2019 klien datang kerumah sakit diantar oleh

keluarganya dengan keluhan ruam merah dibadan muntah lebih dari

10x/hari, batuk sudah 9 hari, demam, dan sesak, dan pasien mengalami

penurunan nafsu makan.

3. Keluhan utama saat pengkajian

Ibu klien mengatakan An.A sesak nafas, dan batuk.

Riwayat penyakit lalu

Ibu klien mengatakan An.A pernah masuk rumah sakit karena demam

yang tidak turun-turun selama tiga minggu dan baru kali ini klien

mengalami sakit Tuberkulosis TB.

B. Pengkajian Keperawatan

1. Penampilan umum

Tingkat kesadaran klien An.A compos mentis E4V5M6, frekuensi denyut

nadi 99x/menit, kualitas kuat dan irama teratur, frekuensi pernafasan

41x/menit, irama dangkal terdapat suara ronchi, klien menggunakan

bantuan otot dada saat bernafas, suhu tubuh 38,4℃

2. Pengkajian respirasi
 Pada pengkajian respirasi pernafasan klien frekuensi 41x/menit, terdapat

suara ronchi, klien menggunakan otot dada saat bernafas, SPO 2: 99%,

klien tampak gelisah, dispnea, klien mengatakan pusing.

Pengkajian sirkulasi

Pada saat pengkajian nadi An.A 99x/menit, nadi teraba kuat dan teratur,

tidak terdapat distensi vena jugularis.

3. Pengkajian nutrisi dan cairan

Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan nafsu makan

karena setiap diberi makan klien menolak, tidak mempunyai intoleransi

terhadap susu tertentu, berat badan klien menurun terus-menerus setiap

bulanya terlihat penurunan yang signifikan dari An.A umur 6 tahun ke 7

tahun dari 18,7 kg menjadi 16,2 kg dan seterusnya klien mengalami

penurunan berat badan sampai umur nya yang sekarang. Berat badan klien

sekarang hanya 15,9 kg dan tidak mengalami peningkatan berat badan.

4. Pengkajian eliminasi

Pada pengkajian eliminasi pada An.A, BAK normal 5-6x/hari dengan bau

khas urine, BAB normal 2-3x/hari dengan bau khas fases.

Pengkajian aktivitas dan istirahat

Pada saat pengkajian aktivitas dan istirahat An.A sulit tidur pada malam

hari, dan sering berkeringat dingin pada malam hari

5. Pengkajian neurosensori

Pada saat pengkajian neurosensori ibu klien mengatakan An.A tidak ada

masalah dalam menelan, dan tidak mengalami cedera medulla spinalis

6. Pengkajian nyeri dan kenyamanan

Pada saat pengkajian nyeri dan kenyamanan ibu klien mengatakan An.A

tidak mengalami nyeri dibagian manapun hanya, An.A gelisah dan pusing

7. Pengkajian tumbuh kembang

Pada saat pengkajian tumbuh kembang An.A didapat data panjang klien

115 cm dan berat badan 15,9 kg data ini termasuk kategori kurus, pada

pengkajian perkembangan, dan kemampuan gerak halus dan kasar An.A

tidak mengalami penyimpangan.

8. Pengkajian kebersihan diri

Pada saat pengkajian kebersihan diri An.A terlihat bersih, karena ibu

An.A rajin membersihkan tubuhnya dengan cara mengelap memakai air

hangat setiap pagi dan sore, lalu mengantikan bajunya sehingga terlihat

rapih dan bersih

9. Pengkajian keamanan dan proteksi

Tidak terdapat cidera, luka, patah tulang, ataupun luka bakar, dan

pendarahan yang terjadi pada An.A

10. Pengkajian fungsi tubuh

a. Pengkajian sistem gastrointestinal

Klien tidak mengalami masalah menelan, dan klien tidak mengalami

masalah dengan rongga mulut, tidak ada masalah dalam defekasi,

klien mengalami muntah sehari 10x/hari

b. Pengkajian aktifitas, istirahat, dan pergerakan

 1) Klien tidak mengalami masalah dalam pergerakan, tetapi klien

mengalami keterbatasan dalam pergerakkan fisik (terpasang

infus).

2) Klien tidak mengalami masalah berpindah tempat klien tidak

mengalami keterbatasan perpindahan diantara dua permukaan

yang berdekatan.

c. Pengkajian rasa nyaman,kulit,dan integritas kulit

1) Pengkajian rasa nyaman

Ibu klien mengatakan klien tidak mengalami nyeri dan gatal

2) Pengkajian kulit dan integritas jaringan

Klien mengalami perubahan karateristik kulit, dan perubahan

tugor kulit, tidak terdapat edema tidak ada kerusakan pada kornea

dan tidak ada kerusakan pada jaringan integument, tidak ada

kerusakan pada jaringan subkutaneous, tidak ada lesi CNS.

11. Pengkajian bayi

Keluarga klien mengatakan umur kehamilan klien pada saat melahirkan 9

bulan, jenis persalinan cesar karena klien posisi kepala terlilit oleh tali

pusar, berat badan saat lahir 3,4 kg kehamilan direncanakan.

12. Pengkajian penyakit

Diagnosa medis saat pengkajian adalah Tuberkulosis (TB)

13. Pengkajian prosedur

 Prosedur perawatan atau medis yang dilakukan terhadap An.A

mendapatkan terapi oksigen O2 1 lpm terpasang dan mendapatkan terapi

injeksi.

14. Pengobatan

a. Pada tanggal 8 Maret 2019 An.A mendapatkan IUFD RL 100 ml/hari,

Paracetamol infus 60 mg sekali dalam sehari kemudian mendapatkan

terapi injeksi Ceftriaxone 2x200 mg/24jam/iv, Ondancentron

3x0,5mg/8 jam/iv, dan mendapatkan nebulizer ventolin Nacl

12⁄cc/10cc/3 jam dan mendapatkan terapi O21lpm, dan mendapatkkan

obat oral : Syr cavicur 1x5mg/24 jam, OAT 1 x 1 bungkus.

b. Pada tanggal 9 Maret 2019 An.A mendapatkan IUFD RL 300ml/hari,

Paracetamol infus 60 mg sekali dalam sehari kemudian mendapatkan

terapi injeksi Ceftriaxone 2x200 mg/24jam/iv, Ondancentron

3x0,5mg/8 jam/iv, dan mendapatkan nebulizer ventolin NaCl

12⁄cc/10cc/3 jam dan mendapatkan obat oral : Syr cavicur 1x5mg/24

jam, OAT 1x12⁄ bungkus.

c. Pada tanggal 10 Maret 2019 An.A mendapatkan IUFD DS 14⁄

300cc/hari drip dengan Dexametason 12⁄ ampul, Paracetamol infus 60

mg 𝑣𝑝⁄ Kemudian mendapatkan terapi injeksi Ceftriaxone

2x250mg/24jam/iv, Ondancentron 3x0,5mg/8 jam/iv, dan

mendapatkan nebulizer ventolin NaCl 12⁄cc/10cc/3jam, dan

mendapatkan obat oral Syr cavicur 1x5mg/24 jam, OAT 1x12⁄

bungkus, Ceftrizin 1x2,5mg/8 jam, Omeprazole 1x5mg/24 jam.

Tabel 3.1
 Hasil Laboratorium An.A di Ruang Anak RSD HM Mayjend Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara tanggal 9 Maret 2019

No Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 SGOT/AST 68 5-40 𝑈/𝐿
2 SGPT/ALT 31 5-41 𝑈/𝐿
3 Ureum 18 𝑚𝑔/𝑑𝑙 15−39
4 Kreatinin 0,5 L:0,9-1,2 ; p:0,6-1,1
5 Glukosa sewaktu 97 100-200𝑚𝑔/𝑑𝑙

C. Diagnosa Keperawatan

1. Analisa Data

Tabel 3. 2

Hasil Analisa Data An.A di Ruang Anak RSD HM Mayjend Ryacudu

Kotabumi Lampung Utara tanggal 9 Maret 2019

No Data Masalah Masalah Etiologi

1 DS: Bersihan jalan Hipersekresi jalan
a. Klien mengatakan sesak napas tidak nafas
(Dispnea) efektif
DO:
a. Klien tidak mampu
batuk efektif
b. Klien tampak gelisah

2 DS: Gangguan Ketidakseimbangan

 a. Klien mengatakan pertukaran gas vebtilasi-perfusi
pusing
b. Klien mengatakan
penglihatan kabur
DO:
a. Terdapat suara nafas
tambahan (Ronchi)
b. Pola nafas abnormal
(Takikardi)
3 DS: Defisit nutrisi Ketidakmampuan
a. Klien mengatakan nafsu mengabsorbsi
makan menurun nutrisi
DO:
a. Klien tampak lemah
b. Membran mukosa pucat

D. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Hiperskresi jalan napas d.d sesak

(dispnea), tidak mampu melakukan batuk efektif, terdapat suara nafas

tambahan dan klien tampak gelisah.

2. Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidaseimbangan ventilasi-perfusi d.d

pusing, penglihatan kabur, warna kulit abnormal, dan pola nafas abnormal

(takikardi).

3. Defisit Nutrisi b.d ketidak mampuan mengabsorpsi nutrisi d.d tidak nafsu

makan, lemah, membran mukosa pucat, BB sebelum masuk 18,7kg dan

Bb setelah masuk rumah sakit 15,9kg.

E. Rencana Keperawatan

Tabel 3.3

Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana Keperawatan An.A di Ruang Anak RSD HM Mayjend Kotabumi Lampung Utara
Tanggal 8-10 Maret 2019

1 2 3 4 5
No Tanggal Dx.Keperawatan SLKI SIKI
1 8 Maret 2019 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 1. Bersihan Jalan Nafas 1. Manajemen Jalan Nafas
b.d Hiperskresi jalan napas d.d Kode : L.01001 Kode: I.01011
sesak (dispnea), tidak mampu a. Frekuensi nafas normal (40- Observasi:
melakukan batuk efektif, terdapat 60x/menit) a. Monitor pola nafas (frekuensi,
suara nafas tambahan dan klien b. Tidak mengalami dispnea kedalaman, usaha nafas)
tampak gelisah. c. Kedalaman nafas teratur
b. Monitor suara nafas tambahan
d. Dapat melakukan batuk efektif
(mis, gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)

Terapeutik:
a. Posisikan pasien semi-Fowler
atau Fowler
b. Berikan minum hangat
c. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
d. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi:
1 2 3 4 5
a. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator

2. Latihan Batuk Efektif

Kode : I.01006
Observasi:
a. Identifikasi kemampuan batuk
b. Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran nafas

Edukasi:
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
b. Anjurkan tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
c. Anjurkan mengulangi tarik
nafas dalam hingga 3 kali.
d. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke-3
1 2 3 4 5

2 8 Maret 2019 Gangguan Pertukaran Gas b.d
Ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi d.d pusing, penglihatan
kabur, warna kulit abnormal, dan
pola nafas abnormal (takikardi).
1. Pertukaran Gas
Kode : L.01003
a. Tidak mengalami pusing
b. Warna kulit normal
c. Penglihatan tajam/normal
d. Pola nafas normal
e. Tidak terdapat suara nafas
tambahan
1. Pemantauan Respirasi
Kode : I.01014
Observasi:
a. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya nafas
b. Monitor pola nafas
c. Monitor kemampuan batuk
efektif
d. Auskultasi bunyi nafas
e. Monitor saturasi oksigen

Terapeutik:
a. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi:
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan

2. Terapi Oksigen
1 2 3 4 5
Kode: I.01026
Observasi:
a. Monitor kecepatan aliran
oksigen
b. Monitor posisi alat terapi
oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi
oksigen

Terapeutik:
a. Pertahankam kepatenan jalan
nafas

Edukasi:
a. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen

Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
b. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur
1 2 3 4
3 8 Maret 2019 Defisit Nutrisi b.d ketidak
mampuan mengabsorpsi nutrisi d.d
tidak nafsu makan, lemah,
membran mukosa pucat, BB
sebelum masuk 18,7 kg dan BB
setelah masuk rumah sakit 15,9kg.
1. Status nutrisi
Kode: L.03030
a. Porsi makan dapat dihabiskan
b. Frekuensi makan normal
c. Nafsu makan meningkat
d. Membran mukosa lembab
e. Tidak terdapat bising usus
5
1. Manajemen Nutrisi
Kode: I.03118
Obsevasi:
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi makanan yang
disukai
c. Identifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrisi
d. Monitor asupan makanan
e. Monitor berat badan
Terapeutik:
a. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
b. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
c. Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
d. Berikan suplemen makanan,
jika perlu
Edukasi:
a. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
a. Kolaborasi dengan ahli gizi
1 2 3 4 5
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang dibutuhkan

2. Konseling Nutrisi
Kode: I.03094
Observasi:
a. Identifikasi kebiasaan makan
dan perilaku makan yang akan
diubah
b. Monitor intake dan output
cairan, nilai hemoglobin,
kenaikan berat badan dan
kebiasaan membeli makanan.

Edukasi:
a. Informasikan perlunya
modifikasi diet (mis.
penurunan atau penambahan
berat badan)
b. Jelaskan program gizi dan
persepsi pasien terhadap diet
yang diprogramkan

Kolaborasi:
Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
F. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.4

Rencana Keperawatan An.A di Ruang Anak RSD HM Mayjend Kotabumi Lampung Utara
Tanggal 8-10 Maret 2019

Nama : An.A
Ruang : Anak
No.MR : 23.17.46
Dx.medis : Tuberkulosis

Catatan Perkembangan Hari Pertama

1 2 3
No Implementasi Evaluasi (SOAP)
Hari/Tanggal:Senin/ 08/03/2019 Hari/Tanggal:Senin /08/03/2019
Pukul: 13:00 WIB S:
- Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha - Klien mengatakan sesak (Dispnea)
nafas) O:
- Klien tidak mampu batuk efektif
Pukul: 13:30 WIB - Klien tampak gelisah
- Mengidentifikasi kemampuan batuk - Terdapat suara nafas tambahan (ronkhi)

Pukul: 14:00 WIB A: Masalah belum teratasi

- Memonitor suara nafas tambahan (mis, gurgling, P : Lanjutkan intervensi

mengi, wheezing, ronkhi kering) - Pemberian terapi obat bronkodilator melalui nebulizer
1 2 3
Pukul: 14:30 WIB (ventolin 1cc:NaCl 10 cc)
- Memposisikan pasien semi-Fowler atau Fowler - Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)

Pukul : 14:40 WIB
- Ajarkan teknik batuk efektif
Pukul : 14:50 WIB
- Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Menganjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
- Menganjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3
kali.
- Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yang ke-3
- Monitor suara nafas tambahan (mis, gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
- Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Berikan oksigen, jika perlu
- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan
bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali.
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke-3

Pukul: 15:00 WIB

TTD Perawat
Memberikan pemberian bronkodilator:Nebulizer ventolin
12⁄cc : 10 cc

(NETI ASTARI)

2 Hari/Tanggal:Senin /08/03/2019 Hari/Tanggal:Senin /08/03/2019

S:
Pukul: 15:00 WIB - Klien mengatakan pusing
1 2 3
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya - Klien mengatakan penglihatan kabur
nafas O:
- Pola nafas tidak normal, Takikardi (98x/menit)
Pukul : 15:10 WIB - Warna kulit abnormal (Sianosis)
- Memonitor pola nafas
A: Masalah belum teratasi
Pukul : 15:20 WIB
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor kemampuan batuk efektif
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
Pukul : 15:30 WIB - Monitor saturasi oksigen
- Memonitor kemampuan batuk efektif pasien - Monitor kecepatan aliran oksigen
Pukul : 15:40 WIB - Monitor posisi alat terapi oksigen
- Mengauskultasi bunyi nafas - Pertahankam kepatenan jalan nafas
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Pukul: 15:50 WIB TTD Perawat
- Mendokumentasi hasil pemantauan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan

(NETI ASTARI)

3 Hari/Tanggal:Senin /08/03/2019 Hari/ Tanggal:Selasa /09/03/2019

Pukul: 08:00 WIB S:
- Menimbang berat badan klien - Klien mengatakan nafsu makan turun
Pukul: 08:30 WIB O:
- Mengidentifikasi status nutrisi - Klien tampak lemah
Pukul: 08:40 WIB - Membran mukosa pucat
1 2
- Mengidentifikasi makanan yang disukai
Pukul: 08:50 WIB
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
Pukul: 09:00 WIB
- Mengidentifikasi kebiasaan makan dan perilaku
makan yang akan diubah P:Lanjutkan intervensi
Pukul: 09:10 WIB
- Memonitor intake dan output cairan, nilai
hemoglobin, kenaikan berat badan dan kebiasaan
membeli makanan.
Pukul : 09:20 WIB
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
3
- BB sebelum masuk 18,7kg
- BB setelah masuk rumah sakit 15,9kg
A:Masalah belum teratasi
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu

TTD Perawat

(NETI ASTARI)
Catatan Perkembangan Hari Kedua

1 2 3
No Implementasi Evaluasi (SOAP)
1 Hari/Tanggal: Selasa /09/03/2019 Hari/Tanggal: Selasa /09/03/2019
Pukul : 11:30 WIB S:
- Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha - Klien mengatakan masih sedikit sesak (Dispnea)
nafas) O:
Pukul : 11: 40 WIB - Klien sudah dapat melalukan batuk efektif
- Memonitor suara nafas tambahan (mis, gurgling, mengi, - Klien masih tampak sedikit gelisah
wheezing, ronkhi kering) - Terdapat suara nafas (ronki)
Pukul: 11: 50 WIB
- Memposisikan pasien semi-Fowler atau Fowler A: Masalah teratasi sebagian
- Memberikan minum hangat
Pukul: 12:00 WIB P: Lanjutkan Intervensi
- Memberikan terapi Obat Bronkodilator melalui - Kelola pemberian bronkodilator: Nebulizer ventolin 1cc,
Nebulizer (ventolin 1 cc : NaCl 10cc) NaCl: 10cc
Pukul: 12:30 WIB - Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Menganjurkan tarik nafas dalam melalui hidung - Monitor suara nafas tambahan (mis, gurgling, mengi,
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian wheezing, ronkhi kering)
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) - Identifikasi kemampuan batuk
selama 8 detik - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Menganjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 - Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik,
kali. ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan
- Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
tarik nafas dalam yang ke-3 - Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali.
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam
Pukul: 12:40 WIB yang ke-3
1 2 3
- Melakukan fisioterapi dada, jika perlu TTD Perawat
- Memberikan oksigen, jika perlu

(NETI ASTARI)
2 Hari/Tanggal : Selasa /09/03/2019 Hari/Tanggal: Selasa/09/03/2019
Pukul : 13:00 WIB S:
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya - Klien mengatakan pusing berkurang
nafas - Klien mengatakan penglihat sudah sedikit membaik
Pukul: 13:30 WIB O:
- Memonitor saturasi oksigen - Pola nafas 82x/menit
Pukul: 14:00 WIB - Warna kulit sedikit membaik
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
Pukul: 14:30 WIB A: Masalah teratasi sebagian
- Memonitor posisi alat terapi oksigen
Pukul: 14:40 WIB P: Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
oksigen
Pukul: 14:50 WIB - Monitor pola nafas
- Mengkolaborasi penentuan dosis oksigen
- Auskultasi bunyi nafas
- Pertahankam kepatenan jalan nafas

TTD Perawat
1 2 3

(NETI ASTARI)

3 Hari/Tanggal: Selasa/09/03/2019 Untuk Hari Ketiga/Tanggal : Rabu/10/03/2019

Pukul:08:20 WIB S:
- Memonitor asupan makanan - Klien mengatakan nafsu sedikit meningkat
Pukul: 08:30 WIB O:
- Memonitor berat badan - Klien tampak lemah
Pukul: 08:40 WIB - Membran mukosa lembab
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang - BB sebelum masuk 18,7kg
sesuai Pukul: 08:50 WIB - BB setelah masuk rumah sakit 15,9kg
- Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi A:Masalah teratasi sebagian
- Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Pukul : 09: 20 WIB P: Lanjutkan intervensi
- Memberikan suplemen makanan, jika perlu - Informasikan perlunya modifikasi diet (mis. penurunan atau
penambahan berat badan)
- Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet
yang diprogramkan
- Ajarkan diet yang diprogramkan
- Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin,
kenaikan berat badan dan kebiasaan membeli makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
1 2 3

TTD Perawat

(NETI ASTARI)
Catatan Perkembangan Hari Ketiga

1 2 3
No Implementasi Evaluasi (SOAP)
1 Hari/Tanggal : Rabu/10/03/2019 Hari/Tanggal : Rabu/10/03/1019
Pukul: 11:00 WIB Pukul : 11:45 WIB
- Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha S:
nafas) - Klien mengatakan masih sesak (Dispnea) tapi tidak terlalu
Pukul: 11:30 WIB sering
- Memonitor suara nafas tambahan (mis, gurgling, mengi, O:
wheezing, ronkhi kering) - Klien sudah dapat melalukan batuk efektif
Pukul: 11:40 WIB - Klien tidak lagi tampak gelisah(-)
- Mengidentifikasi kemampuan batuk - Tidak terdapat suara tambahan
Pukul: 12:00 WIB
- Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif A:Masalah teratasi sebagian
Pukul: 12:10 WIB
P:Lanjutkan intervensi
- Mengkelola pemberian bronkodilator: Nebulizer
ventolin 1cc, NaCl: 10cc TTD Perawat
Pukul: 12:30 WIB
- Menganjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) (NETI ASTARI)
selama 8 detik
- Menganjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3
1 2 3
kali
- Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
nafas dalam yang ke-3

2 Hari/Tanggal : Rabu /10/03/2019 Hari/Tanggal:Rabu/10/03/2019

Pukul : 13:00 WIB S:
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas - Klien mengatakan tidak lagi pusing
Pukul : 13:30 WIB
- Memonitor pola nafas - Klien mengatakan penglihat sudah membaik
Pukul : 14:00 WIB
O:
- Mengauskultasi bunyi nafas
- Klien tampak bertenaga
Pukul: 14:30 WIB
- Pola nafas normal
- Mempertahankam kepatenan jalan nafas
- Warna kulit normal

A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan Intervensi

TTD Perawat
1 2 3

(NETI ASTARI)
3 Hari/Tanggal:Rabu/10/03/2019 Hari/Tanggal: Rabu/10/03/1019
Pukul : 08:00 WIB Pukul : 14:00 WIB
- Menginformasikan perlunya modifikasi diet (mis. S:
penurunan atau penambahan berat badan) - Klien mengatakan nafsu sudah meningkat
Pukul: 08:30 WIB O:
- Menjelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap - Klien lebih tampak membaik
diet yang diprogramkan
Pukul: 08:40 WIB - Membran mukosa lembab
- Mengajarkan diet yang diprogramkan
- BB sebelum masuk 18,7kg
Pukul: 08: 45 WIB
- Memonitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin, - BB setelah masuk rumah sakit 16kg
kenaikan berat badan dan kebiasaan membeli makanan
Pukul: 08:50 WIB
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan A:
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan Intervensi

TTD Perawat
1 2 3

(NETI ASTARI)